Stratificazione del rischio dopo TAVI utilizzando TEG (RISTRATAVI)

La stenosi aortica è la malattia valvolare primaria più comune nei paesi ad alto reddito con crescente importanza. Nel corso degli ultimi 15 anni, l'impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) è diventato un'alternativa alla sostituzione chirurgica della valvola aortica, il precedente standard di cura. Al giorno d'oggi, l'uso di TAVI in pazienti anziani ad aumentato rischio chirurgico è favorito. C'è ancora un'importante mancanza di prove riguardanti la strategia antitrombotica ottimale post TAVI. Recentemente, è stato dimostrato che la prevalenza della trombosi subclinica dei lembi dopo l'intervento è stata sottostimata e può essere presente in circa il 15% fino al 40% (studio PORTICO IDE) delle valvole transcatetere. Uno studio ha dimostrato che gli attacchi ischemici transitori sono significativamente aumentati in questi pazienti.

Le linee guida europee sono indecise sulla durata della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo TAVI e raccomandano durate facoltative del trattamento comprese tra 3 e 6 mesi. La durata ottimale della DAPT non è nota, sebbene la durata della DAPT sia associata a un aumentato rischio di sanguinamento. Il più recente aggiornamento delle linee guida dell'AHA per le cardiopatie valvolari afferma che l'anticoagulazione orale con un AVK (INR di 2,5) può essere ragionevole per almeno 3 mesi dopo TAVI nei pazienti a basso rischio di sanguinamento. Senza favorire l'una rispetto all'altra, le attuali linee guida dell'AHA mantengono anche l'affermazione precedente (del 2014) secondo cui clopidogrel 75 mg al giorno può essere ragionevole per i primi 6 mesi dopo TAVI in aggiunta all'aspirina per tutta la vita, che è in accordo con il Raccomandazione delle linee guida europee. D'altra parte, lo studio GALILEO è stato recentemente interrotto poiché i pazienti trattati con rivaroxaban dopo TAVI (nessuna precedente fibrillazione atriale) presentavano una mortalità e eventi tromboembolici più elevati, nonché tassi di eventi di sanguinamento più elevati.

L'analizzatore TEG(R) 6S è un sistema point-of-care che valuta il profilo emostatico individuale di un paziente mediante tromboelastografia (TEG(R)), uno strumento potenzialmente superiore rispetto ai tradizionali test di funzionalità piastrinica. Il sistema TEG® è stato in grado di prevedere le complicanze trombotiche in diversi contesti clinici.

Nella classica cardiologia interventistica coronarica, la forza dei coaguli di fibrina piastrinica indotta da adenosina difosfato (ADP) e trombina è risultata essere un indicatore di eventi ischemici poststenting a lungo termine. Poiché il meccanismo fisiopatologico della trombosi subclinica dei lembi non è stato esaminato in dettaglio, i ricercatori ipotizzano che diversi test TEG(R) possano fornire informazioni utili per trovare marcatori TEG(R) predittivi. Inoltre, poiché l'insorgenza della trombosi subclinica dei lembi non è chiara e potrebbe eventualmente aumentare nel tempo, il progetto con le successive analisi TEG(R) a 3 punti temporali (0, 3, 6 mesi) aiuterà, si spera, a identificare i predittori che potrebbero diventare evidenti a punti temporali successivi.

È interessante ipotizzare che il miglior marker predittivo possa essere trovato utilizzando il Global Hemostasis Assay. Ciò è rilevante in quanto la trombosi dei lembi si sviluppa nonostante la doppia terapia antiaggregante e l'anticoagulazione abbia dimostrato di risolvere completamente la trombosi subclinica dei lembi. Il Global Hemostasis Assay può fornire previsioni oltre la funzione piastrinica, il che può migliorare la terapia antitrombotica post TAVI. Trovare un marcatore TEG predittivo (esaminando insieme la mappatura piastrinica e l'emostasi globale) mantiene la promessa per il futuro processo decisionale clinico individualizzato identificando il rischio individuale.

Presi insieme, ci auguriamo che la stratificazione individuale basata su TEG dei pazienti a rischio di trombosi subclinica dei lembi o altri eventi possa consentire un processo decisionale clinico individuale.