Risikostratifizierung nach TAVI mit TEG (RISTRATAVI)

Die Aortenstenose ist die häufigste primäre Klappenerkrankung in einkommensstarken Ländern mit zunehmender Bedeutung. In den letzten 15 Jahren hat sich die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) zu einer Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz, dem früheren Behandlungsstandard, entwickelt. Heutzutage wird der Einsatz der TAVI bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko favorisiert. Es besteht immer noch ein wichtiger Mangel an Evidenz bezüglich der optimalen antithrombotischen Strategie nach TAVI. Kürzlich wurde gezeigt, dass die Prävalenz der subklinischen Segelthrombose nach einer Intervention unterschätzt wurde und bei etwa 15 % bis zu 40 % (PORTICO IDE-Studie) der Transkatheter-Klappen vorhanden sein kann. Eine Studie zeigte, dass transiente ischämische Attacken bei diesen Patienten signifikant häufiger sind.

Europäische Leitlinien sind hinsichtlich der Dauer der dualen Antiplättchentherapie (DAPT) nach TAVI unentschlossen und empfehlen optionale Behandlungsdauern zwischen 3 und 6 Monaten. Die optimale Dauer der DAPT ist nicht bekannt, obwohl die DAPT-Dauer mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist. Die neueste Aktualisierung der AHA-Leitlinien für Herzklappenerkrankungen besagt, dass eine orale Antikoagulation mit einem VKA (INR von 2,5) für mindestens 3 Monate nach TAVI bei Patienten mit geringem Blutungsrisiko sinnvoll sein kann. Ohne die eine gegenüber der anderen Empfehlung zu bevorzugen, halten auch die aktuellen AHA-Leitlinien an der bisherigen Aussage (aus 2014) fest, dass Clopidogrel 75 mg täglich für die ersten 6 Monate nach TAVI zusätzlich zu lebenslanger Aspirin sinnvoll sein kann, was der entspricht Empfehlung der Europäischen Leitlinie. Andererseits wurde die GALILEO-Studie kürzlich abgebrochen, da Patienten, die Rivaroxaban nach TAVI (kein vorheriges Vorhofflimmern) erhielten, eine höhere Mortalität und thromboembolische Ereignisse sowie höhere Blutungsereignisraten aufwiesen.

Der TEG(R) 6S-Analysator ist ein Point-of-Care-System, das das individuelle Hämostaseprofil eines Patienten durch Thrombelastographie (TEG(R)) bewertet, ein potenziell überlegenes Instrument im Vergleich zu herkömmlichen Thrombozytenfunktionstests. Das TEG(R)-System war in der Lage, thrombotische Komplikationen in verschiedenen klinischen Kontexten vorherzusagen.

In der klassischen koronaren interventionellen Kardiologie wurde festgestellt, dass die Stärke von Adenosindiphosphat (ADP)-induzierten und Thrombin-induzierten Thrombozyten-Fibringerinnseln Indikatoren für langfristige ischämische Ereignisse nach Stentimplantation sind. Da der pathophysiologische Mechanismus der subklinischen Segelthrombose nicht im Detail untersucht wurde, gehen die Forscher davon aus, dass mehrere TEG(R)-Assays Einblicke in die Suche nach prädiktiven TEG(R)-Markern geben könnten. Da der Beginn einer subklinischen Segelthrombose nicht klar ist und möglicherweise im Laufe der Zeit zunehmen kann, wird das Design mit anschließenden TEG(R)-Analysen zu 3 Zeitpunkten (0, 3, 6 Monate) hoffentlich dazu beitragen, Prädiktoren zu identifizieren, die sich bei deutlich zeigen können spätere Zeitpunkte.

Es ist faszinierend anzunehmen, dass der bessere Vorhersagemarker unter Verwendung des Global Hemostasis Assay gefunden werden kann. Dies ist relevant, da sich eine Segelthrombose trotz dualer Thrombozytenaggregationshemmung entwickelt und sich gezeigt hat, dass eine Antikoagulation eine subklinische Segelthrombose vollständig auflöst. Der Global Hemostasis Assay kann Vorhersagen über die Thrombozytenfunktion hinaus liefern, was die antithrombotische Therapie nach TAVI verbessern kann. Die Suche nach einem prädiktiven TEG-Marker (die gemeinsame Untersuchung von Thrombozyten-Mapping und globaler Hämostase) verspricht zukünftige individualisierte klinische Entscheidungen durch die Identifizierung des individuellen Risikos.

Zusammenfassend hoffen wir, dass eine individuelle TEG-basierte Stratifizierung von Patienten mit einem Risiko für eine subklinische Segelthrombose oder andere Ereignisse eine individuelle klinische Entscheidungsfindung ermöglichen kann.