Stratification des risques après TAVI à l'aide de TEG (RISTRATAVI)

La sténose aortique est la maladie valvulaire primaire la plus courante dans les pays à revenu élevé avec une importance croissante. Au cours des 15 dernières années, l'implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) est devenue une alternative au remplacement chirurgical de la valve aortique, l'ancienne norme de soins. De nos jours, l'utilisation du TAVI chez les patients âgés à risque chirurgical accru est privilégiée. Il existe encore un manque important de preuves concernant la stratégie antithrombotique optimale après TAVI. Récemment, il a été montré que la prévalence de la thrombose infraclinique des feuillets après intervention a été sous-estimée et peut être présente dans environ 15 % à 40 % (essai PORTICO IDE) des valves transcathéters. Une étude a démontré que les accidents ischémiques transitoires sont significativement augmentés chez ces patients.

Les directives européennes sont indécises sur la durée de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) après TAVI et recommandent des durées de traitement facultatives entre 3 et 6 mois. La durée optimale du DAPT n'est pas connue, bien que la durée du DAPT soit associée à un risque hémorragique accru. La dernière mise à jour des lignes directrices de l'AHA pour les cardiopathies valvulaires indique que l'anticoagulation orale avec un AVK (INR de 2,5) peut être raisonnable pendant au moins 3 mois après le TAVI chez les patients à faible risque de saignement. Sans privilégier l'une par rapport à l'autre recommandation, les lignes directrices actuelles de l'AHA maintiennent également la déclaration antérieure (de 2014) selon laquelle le clopidogrel 75 mg par jour peut être raisonnable pendant les 6 premiers mois après le TAVI en plus de l'aspirine à vie, ce qui est conforme à la Recommandation de la ligne directrice européenne. D'autre part, l'essai GALILEO a récemment été arrêté car les patients recevant du rivaroxaban après TAVI (sans fibrillation auriculaire antérieure) présentaient une mortalité et des événements thromboemboliques plus élevés ainsi que des taux d'événements hémorragiques plus élevés.

L'analyseur TEG(R) 6S est un système de point de service évaluant le profil d'hémostase individuel d'un patient par thrombélastographie (TEG(R)), un outil potentiellement supérieur par rapport aux tests conventionnels de la fonction plaquettaire. Le système TEG(R) a permis de prédire les complications thrombotiques dans différents contextes cliniques.

En cardiologie interventionnelle coronarienne classique, la force des caillots plaquettaires-fibrine induits par l'adénosine diphosphate (ADP) et induits par la thrombine s'est avérée être des indicateurs d'événements ischémiques post-stenting à long terme. Comme le mécanisme physiopathologique de la thrombose infraclinique des feuillets n'a pas été examiné en détail, les chercheurs émettent l'hypothèse que plusieurs tests TEG(R) pourraient fournir des informations pour trouver des marqueurs TEG(R) prédictifs. De plus, comme l'apparition de la thrombose subclinique des feuillets n'est pas claire et peut éventuellement augmenter avec le temps, la conception avec des analyses TEG(R) ultérieures à 3 moments (0, 3, 6 mois) aidera, espérons-le, à identifier les prédicteurs qui pourraient devenir évidents à points de temps ultérieurs.

Il est intrigant d'émettre l'hypothèse que le meilleur marqueur prédictif peut être trouvé en utilisant le test d'hémostase globale. Ceci est pertinent car la thrombose des feuillets se développe malgré la double thérapie antiplaquettaire et il a été démontré que l'anticoagulation résout complètement la thrombose subclinique des feuillets. Le test global d'hémostase peut fournir une prédiction au-delà de la fonction plaquettaire, ce qui peut améliorer le traitement antithrombotique après le TAVI. La découverte d'un marqueur TEG prédictif (examen combiné de la cartographie plaquettaire et de l'hémostase globale) est prometteuse pour une future prise de décision clinique individualisée en identifiant le risque individuel.

Dans l'ensemble, nous espérons que la stratification individuelle basée sur le TEG des patients à risque de thrombose subclinique des feuillets ou d'autres événements pourra permettre une prise de décision clinique individuelle.