Risicostratificatie Post TAVI met behulp van TEG (RISTRATAVI)

Aortastenose is de meest voorkomende aandoening van de primaire klep in landen met een hoog inkomen en wordt steeds belangrijker. Gedurende de afgelopen 15 jaar is transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI) een alternatief geworden voor chirurgische aortaklepvervanging, de vroegere zorgstandaard. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van TAVI bij oudere patiënten met een verhoogd chirurgisch risico. Er is nog steeds een belangrijk gebrek aan bewijs met betrekking tot de optimale antitrombotische strategie na TAVI. Onlangs is aangetoond dat de prevalentie van subklinische klepbladtrombose na interventie wordt onderschat en aanwezig kan zijn bij ongeveer 15% tot 40% (PORTICO IDE-onderzoek) van transkatheterkleppen. Eén studie toonde aan dat voorbijgaande ischemische aanvallen significant vaker voorkomen bij deze patiënten.

Europese richtlijnen zijn onbeslist over de duur van de dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) na TAVI en bevelen optionele behandelingsduur tussen 3 en 6 maanden aan. De optimale duur van DAPT is niet bekend, hoewel de duur van DAPT geassocieerd is met een verhoogd bloedingsrisico. De meest recente update van de AHA-richtlijnen voor hartklepaandoeningen stelt dat orale antistolling met een VKA (INR van 2,5) redelijk kan zijn gedurende ten minste 3 maanden na TAVI bij patiënten met een laag bloedingsrisico. Zonder de ene boven de andere aanbeveling te verkiezen, behouden de huidige AHA-richtlijnen ook de eerdere verklaring (uit 2014) dat clopidogrel 75 mg per dag redelijk kan zijn gedurende de eerste 6 maanden na TAVI naast levenslange aspirine, wat in overeenstemming is met de Aanbeveling Europese Richtlijn. Aan de andere kant is de GALILEO-studie onlangs stopgezet omdat patiënten die rivaroxaban kregen na TAVI (geen voorafgaande atriale fibrillatie) een hogere mortaliteit en trombo-embolische voorvallen hadden, evenals hogere bloedingsgebeurtenissen.

De TEG(R) 6S-analysator is een point-of-care-systeem dat het individuele hemostaseprofiel van een patiënt evalueert door middel van trombelastografie (TEG(R)), een potentieel superieur hulpmiddel in vergelijking met conventionele bloedplaatjesfunctietesten. Het TEG(R)-systeem heeft trombotische complicaties in verschillende klinische contexten kunnen voorspellen.

In de klassieke coronaire interventionele cardiologie bleek de sterkte van adenosinedifosfaat (ADP)-geïnduceerde en trombine-geïnduceerde bloedplaatjes-fibrinestolsels indicatoren te zijn voor poststenting ischemische gebeurtenissen op de lange termijn. Aangezien het pathofysiologische mechanisme van subklinische klepbladtrombose niet in detail is onderzocht, veronderstellen de onderzoekers dat verschillende TEG(R)-assays inzicht kunnen verschaffen in het vinden van voorspellende TEG(R)-markers. Bovendien, aangezien het begin van subklinische klepbladtrombose niet duidelijk is en in de loop van de tijd mogelijk kan toenemen, zal het ontwerp met daaropvolgende TEG(R)-analyses op 3 tijdstippen (0, 3, 6 maanden) hopelijk helpen om voorspellers te identificeren die duidelijk kunnen worden op latere tijdstippen.

Het is intrigerend om te veronderstellen dat de beter voorspellende marker kan worden gevonden met behulp van de Global Hemostase Assay. Dit is relevant aangezien klepbladtrombose zich ontwikkelt ondanks dubbele plaatjesaggregatieremmers en het is aangetoond dat antistolling subklinische klepbladtrombose volledig oplost. De Global Hemostase Assay kan een voorspelling geven die verder gaat dan de bloedplaatjesfunctie, wat de antitrombotische therapie na TAVI kan verbeteren. Het vinden van een voorspellende TEG-marker (het samen onderzoeken van bloedplaatjesmapping en globale hemostase) houdt de belofte in voor toekomstige geïndividualiseerde klinische besluitvorming door het identificeren van individuele risico's.

Alles bij elkaar genomen hopen we dat individuele op TEG gebaseerde stratificatie van patiënten die risico lopen op subklinische trombose in de bijsluiter of andere gebeurtenissen, individuele klinische besluitvorming mogelijk kan maken.