Rifaximin a norfloxacin pro prevenci SBP u dospělých s dekompenzovanou cirhózou

Ascites je nejčastější komplikací cirhózy a u 60 % pacientů s kompenzovanou cirhózou se ascites rozvine během 10 let v průběhu onemocnění. Ascites se vyskytuje pouze tehdy, když se vyvinula portální hypertenze a souvisí s neschopností vylučovat dostatečné množství sodíku do moči, což vede k pozitivní sodíkové bilanci. Důkazy naznačují, že retence sodíku ledvinami u pacientů s cirhózou je sekundární k arteriální splanchnické vazodilataci. To způsobuje snížení účinného objemu arteriální krve s aktivací arteriálních a kardiopulmonálních objemových receptorů a homeostatickou aktivací vazokonstrikčních systémů a systémů zadržujících sodík (tj. sympatického nervového systému a systému (renin-angiotenzin-aldosteron). Renální retence sodíku vede k expanzi objemu extracelulární tekutiny a tvorbě ascitu a edému. Rozvoj ascitu je u pacientů s cirhózou spojen se špatnou prognózou a zhoršenou kvalitou života. Pacienti s ascitem by tedy měli být obecně zvažováni pro doporučení k transplantaci jater. Existuje jasný důvod pro léčbu ascitu u pacientů s cirhózou, protože úspěšná léčba může zlepšit výsledek a symptomy.

Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) je častou a závažnou komplikací cirhotických pacientů s ascitem. Včasná diagnostika a včasná léčba účinnými antibiotiky výrazně zlepšuje prognózu této komplikace. Doporučená léčba je cefalosporin třetí generace podávaný intravenózně po dobu pěti dnů. Nejčastěji používaným je cefotaxim, až 4 g/den ve 2-4 dílčích dávkách kvůli jeho prokázané účinnosti a bezpečnosti3. Doporučuje se opakovat diagnostickou paracentézu, aby se zdokumentovala odpověď více než 25% snížení počtu neutrofilů v ascitické tekutině 48 hodin po zahájení léčby antibiotiky. S tímto režimem je zotavení z SBP vyšší než 80-90 % a 30denní přežití je alespoň 80 %. Po zotavení by pacienti měli dostávat sekundární profylaxi chinolonem, jako je perorální norfloxacin 400 mg/den. Také všichni pacienti by měli být vyšetřeni pro transplantaci jater

Nejběžněji používaným antibiotikem pro primární i sekundární profylaxi je norfloxacin 400 mg jednou denně. V různých studiích byla hodnocena i další antibiotika jako kotrimoxazol, ceftriaxon, ciprofloxacin a rifaximin. skupiny než v kontrolních skupinách.

Rifaximin je perorální antimikrobiální látka se širokospektrální aktivitou, která je střevně selektivní a nesystémová. Zdá se, že rifaximin má nízkou úroveň selekce pro rezistentní bakteriální mutanty a nemusí představovat stejná rizika jako rizika spojená se systémovými antibiotiky. Studie u pacientů s dekompenzovanou cirhózou související s alkoholem uvádí, že léčba rifaximinem snížila hladiny endotoxinu a vedla k významnému snížení hodnot gradientu jaterního žilního tlaku, což snížilo výskyt komplikací u pokročilého onemocnění jater.13 Střevní bylo prokázáno, že dekontaminace rifaximinem významně zvyšuje počet krevních destiček u trombocytopenických pacientů s cirhózou. Předpokládá se, že tohoto přínosu je dosaženo současným snížením endotoxémie. Zlepšení počtu krevních destiček u pacientů s trombocytopenií by mohlo snížit riziko krvácení a komplikace lékařských postupů a pomáhají stabilizovat základní onemocnění jater. Je také známo, že dekontaminace střev zvyšuje počet periferní krve potlačením endotoxémie a inhibicí účinků cytokinů a oxidu dusnatého na krevní obraz.

Pomocí těchto mechanismů již bylo prokázáno, že rifaximin snižuje recidivu jaterní encefalopatie. Nejdůležitějším mechanismem pro rozvoj SBP je bakteriální translokace (BT), která označuje vstup bakterií nebo jejich produktů do regionálních lymfatických uzlin, systémové cirkulace a extraintestinálních orgánů. Translokace střevní flóry se vyskytuje přes defektní slizniční bariéru. BT je považován za klíčový krok v patogenezi pacientů s SBP a cirhózou. Je také kritickým faktorem, který je zodpovědný za imunitní odpověď hostitele a sekreci zánětlivých mediátorů, které jsou zodpovědné za hemodynamické změny u cirhotiků. Mezi tři nejdůležitější mechanismy bakteriální translokace patří bakteriální přerůstání, fyzické narušení střevní slizniční bariéry a narušená obrana hostitele.

Rifaximin mechanismem dekontaminace střeva může snížit translokaci střevních bakterií do mezenterických lymfatických uzlin a poté do ascitické tekutiny. Může se tedy ukázat jako užitečný při prevenci recidivy SBP. Dosud neexistuje žádná studie, která by porovnávala účinnost norfloxacinu a rifaximinu k prevenci rozvoje SBP. Tato pilotní studie byla provedena za účelem srovnání účinnosti rifaximinu s norfloxacinem v primární i sekundární profylaxi SBP v prospektivní randomizované otevřené studii non-inferiority