Rifaximin en norfloxacine voor preventie van SBP bij volwassenen met gedecompenseerde cirrose

Ascites is de meest voorkomende complicatie van cirrose en 60% van de patiënten met gecompenseerde cirrose ontwikkelt ascites binnen 10 jaar tijdens het verloop van hun ziekte. Ascites treedt alleen op wanneer portale hypertensie is ontstaan ​​en houdt verband met het onvermogen om een ​​voldoende hoeveelheid natrium in de urine uit te scheiden, wat leidt tot een positieve natriumbalans. Er zijn aanwijzingen dat natriumretentie in de nieren bij patiënten met cirrose secundair is aan arteriële splanchnische vasodilatatie. Dit veroorzaakt een afname van het effectieve arteriële bloedvolume met activering van arteriële en cardiopulmonale volumereceptoren, en homeostatische activering van vasoconstrictor- en natriumretentiesystemen (d.w.z. het sympathische zenuwstelsel en het (renine-angiotensine-aldosteronsysteem). Renale natriumretentie leidt tot expansie van het extracellulaire vloeistofvolume en vorming van ascites en oedeem. De ontwikkeling van ascites wordt in verband gebracht met een slechte prognose en verminderde kwaliteit van leven bij patiënten met cirrose. Daarom moeten patiënten met ascites in het algemeen worden overwogen voor verwijzing voor levertransplantatie. Er is een duidelijke reden voor de behandeling van ascites bij patiënten met cirrose, aangezien een succesvolle behandeling het resultaat en de symptomen kan verbeteren.

Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een frequente en ernstige complicatie van cirrotische patiënten met ascites. Een vroege diagnose en snelle behandeling met effectieve antibiotica verbetert de prognose van deze complicatie aanzienlijk. De aanbevolen behandeling is een derde generatie cefalosporine die gedurende vijf dagen intraveneus wordt toegediend. De meest gebruikte is cefotaxim, tot 4 g/dag in 2-4 verdeelde doses vanwege de bewezen werkzaamheid en veiligheid3. Herhaal diagnostische paracentese om de respons te documenteren door een afname van meer dan 25% in het aantal neutrofielen in ascitesvocht 48 uur na aanvang van het antibioticum wordt aanbevolen. Met dit regime is het herstel van SBP hoger dan 80-90% en is de overleving na 30 dagen ten minste 80%. Na herstel moeten patiënten secundaire profylaxe krijgen met een chinolon zoals oraal norfloxacine 400 mg/dag. Ook moeten alle patiënten worden beoordeeld voor levertransplantatie

Het meest gebruikte antibioticum voor zowel primaire als secundaire profylaxe is norfloxacine 400 mg eenmaal daags. Andere antibiotica zoals cotrimoxazol, ceftriaxon, ciprofloxacine en rifaximin zijn ook in verschillende onderzoeken geëvalueerd. Het gebruik van antibiotische profylaxe is geëvalueerd om herhaling van SBP bij behandelde groepen dan in controlegroepen.

Rifaximin is een oraal antimicrobieel middel met breedspectrumactiviteit dat darmselectief en niet-systemisch is. Rifaximin lijkt een laag niveau van selectie te hebben voor resistente bacteriële mutanten en brengt mogelijk niet dezelfde risico's met zich mee als die geassocieerd met systemische antibiotica. Een studie bij patiënten met aan alcohol gerelateerde gedecompenseerde cirrose meldde dat behandeling met rifaximine de endotoxinespiegels verlaagde en resulteerde in significant verlaagde hepatische veneuze drukgradiëntwaarden, waardoor het optreden van complicaties bij gevorderde leverziekte afnam.13Intestinaal het is aangetoond dat decontaminatie met rifaximin het aantal bloedplaatjes significant verhoogt bij trombocytopenische patiënten met cirrose. Aangenomen wordt dat dit voordeel wordt bereikt door een gelijktijdige vermindering van endotoxemie. Verbeteringen in het aantal bloedplaatjes bij patiënten met trombocytopenie kunnen het risico op bloedingen en complicaties van medische procedures verminderen, en helpen de onderliggende leverziekte te stabiliseren. Het is ook bekend dat darmontsmetting het perifere bloedbeeld verhoogt door endotoxemie te onderdrukken en de effecten van cytokines en stikstofmonoxide op het bloedbeeld te remmen.

Met deze mechanismen is al bewezen dat rifaximin herhaling van hepatische encefalopathie vermindert. Het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van SBP is bacteriële translocatie (BT), wat verwijst naar het binnendringen van bacteriën of hun producten in regionale lymfeklieren, systemische circulatie en extra-intestinale organen. Translocatie van de darmflora vindt plaats via een defecte mucosale barrière. BT wordt beschouwd als de belangrijkste stap in de pathogenese van SBP en cirrotische patiënten. De drie belangrijkste mechanismen van bacteriële translocatie zijn onder meer bacteriële overgroei, fysieke verstoring van de darmslijmvliesbarrière en verminderde afweer van de gastheer.

Rifaximin kan door het mechanisme van darmontsmetting de translocatie van darmbacteriën naar mesenteriale lymfeklieren en vervolgens naar ascitesvocht verminderen. Het kan dus nuttig zijn bij het voorkomen van herhaling van SBP. SBP. Deze pilotstudie werd uitgevoerd om de werkzaamheid van rifaximin te vergelijken met norfloxacine bij zowel primaire als secundaire profylaxe van SBP in een prospectieve gerandomiseerde open-label en non-inferioriteitsstudie