Rifaximina e Norfloxacina para Prevenção de PBE em Adultos com Cirrose Descompensada

A ascite é a complicação mais comum da cirrose, e 60% dos pacientes com cirrose compensada desenvolvem ascite em 10 anos durante o curso da doença. A ascite ocorre apenas quando a hipertensão portal se desenvolve e está relacionada à incapacidade de excretar uma quantidade adequada de sódio na urina, levando a um balanço positivo de sódio. As evidências sugerem que a retenção renal de sódio em pacientes com cirrose é secundária à vasodilatação esplâncnica arterial. Isso causa uma diminuição no volume sanguíneo arterial efetivo com ativação dos receptores de volume arterial e cardiopulmonar e ativação homeostática dos sistemas vasoconstritores e retentores de sódio (isto é, o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona). A retenção renal de sódio leva à expansão do volume do líquido extracelular e à formação de ascite e edema. O desenvolvimento de ascite está associado a um prognóstico ruim e qualidade de vida prejudicada em pacientes com cirrose. Assim, os pacientes com ascite geralmente devem ser considerados para encaminhamento para transplante de fígado. Existe uma justificativa clara para o manejo da ascite em pacientes com cirrose, pois um tratamento bem-sucedido pode melhorar o resultado e os sintomas.

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação frequente e grave de pacientes cirróticos com ascite. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato com antibióticos eficazes melhoram significativamente o prognóstico dessa complicação. O tratamento recomendado é uma cefalosporina de terceira geração administrada por via intravenosa por cinco dias. A mais utilizada é a cefotaxima, até 4 g/dia em 2-4 doses fracionadas devido à sua eficácia e segurança comprovadas3. Recomenda-se repetir a paracentese diagnóstica para documentar a resposta por uma diminuição superior a 25% na contagem de neutrófilos no líquido ascítico 48 horas após o início do antibiótico. Com este regime, a recuperação da PBE é superior a 80-90% e a sobrevida em 30 dias é de pelo menos 80%. Após a recuperação, os pacientes devem receber profilaxia secundária com uma quinolona, ​​como norfloxacina oral 400 mg/dia. Além disso, todos os pacientes devem ser avaliados para transplante de fígado

O antibiótico mais comumente usado para profilaxia primária e secundária é norfloxacina 400 mg uma vez ao dia. Outros antibióticos como cotrimoxazol, ceftriaxona, ciprofloxacina e rifaximina também foram avaliados em vários estudos. O uso de profilaxia antibiótica foi avaliado para diminuir a recorrência de PBE em pacientes tratados grupos do que em grupos de controle.

A rifaximina é um agente antimicrobiano oral com atividade de amplo espectro, seletivo para o intestino e não sistêmico. A rifaximina parece ter um baixo nível de seleção para mutantes bacterianos resistentes e pode não conferir os mesmos riscos associados aos antibióticos sistêmicos. Um estudo em pacientes com cirrose descompensada relacionada ao álcool relatou que o tratamento com rifaximina reduziu os níveis de endotoxinas e resultou em valores significativamente menores do gradiente de pressão venosa hepática, o que diminuiu a ocorrência de complicações na doença hepática avançada.13Intestinal a descontaminação com rifaximina demonstrou aumentar significativamente a contagem de plaquetas em pacientes trombocitopênicos com cirrose. Acredita-se que esse benefício seja alcançado por meio de uma redução concomitante da endotoxemia. Melhorias na contagem de plaquetas em pacientes com trombocitopenia podem diminuir os riscos de sangramento e complicações de procedimentos médicos, e ajudar a estabilizar a doença hepática subjacente. A descontaminação intestinal também é conhecida por aumentar as contagens sanguíneas periféricas, suprimindo a endotoxemia e inibindo os efeitos das citocinas e do óxido nítrico nas contagens sanguíneas.

Com esses mecanismos, já foi comprovado que a rifaximina diminui a recorrência da encefalopatia hepática. O mecanismo mais importante para o desenvolvimento da PBE é a translocação bacteriana (BT), que se refere à entrada de bactérias ou seus produtos nos linfonodos regionais, circulação sistêmica e órgãos extraintestinais.Translocação da flora entérica ocorre através da barreira mucosa defeituosa. A BT é considerada a etapa chave na patogênese da PBE e dos pacientes cirróticos. É também o fator crítico responsável pela resposta imune do hospedeiro e pela secreção de mediadores inflamatórios responsáveis ​​pelas alterações hemodinâmicas nos cirróticos. Os três mecanismos mais importantes de translocação bacteriana incluem supercrescimento bacteriano, ruptura física da barreira da mucosa intestinal e comprometimento da defesa do hospedeiro.

A rifaximina pelo mecanismo de descontaminação intestinal pode reduzir a translocação de bactérias intestinais para os gânglios linfáticos mesentéricos e depois para o líquido ascítico. Assim, pode ser útil na prevenção da recorrência da PBE. SBP. Este estudo piloto foi realizado para comparar a eficácia da rifaximina com a norfloxacina na profilaxia primária e secundária da SBP em um estudo prospectivo randomizado, aberto e de não inferioridade