Ryfaksymina i Norfloksacyna w zapobieganiu SBP u dorosłych z niewyrównaną marskością wątroby

Wodobrzusze jest najczęstszym powikłaniem marskości wątroby, a u 60% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby rozwija się wodobrzusze w ciągu 10 lat w przebiegu choroby. Wodobrzusze występuje tylko wtedy, gdy rozwinie się nadciśnienie wrotne i jest związane z niezdolnością do wydalania odpowiedniej ilości sodu z moczem, co prowadzi do dodatniego bilansu sodowego. Dowody sugerują, że zatrzymanie sodu w nerkach u pacjentów z marskością wątroby jest wtórne do rozszerzenia naczyń tętniczych trzewnych. Powoduje to zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej z aktywacją receptorów objętości tętniczej i krążeniowo-oddechowej oraz homeostatyczną aktywacją układów zwężających naczynia krwionośne i zatrzymujących sód (tj. współczulnego układu nerwowego i układu (renina-angiotensyna-aldosteron). Retencja sodu w nerkach prowadzi do zwiększenia objętości płynu pozakomórkowego oraz powstawania wodobrzusza i obrzęków. Rozwój wodobrzusza wiąże się ze złym rokowaniem i pogorszeniem jakości życia pacjentów z marskością wątroby. Dlatego pacjentów z wodobrzuszem należy ogólnie rozważyć skierowanie na przeszczep wątroby. Leczenie wodobrzusza u pacjentów z marskością wątroby ma wyraźne uzasadnienie, ponieważ skuteczne leczenie może poprawić rokowanie i złagodzić objawy.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest częstym i ciężkim powikłaniem u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem. Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia skutecznymi antybiotykami znacznie poprawia rokowanie w przypadku tego powikłania. Zalecanym leczeniem jest cefalosporyna III generacji podawana dożylnie przez 5 dni. Najczęściej stosowanym jest cefotaksym, do 4 g/dobę w 2-4 dawkach podzielonych ze względu na udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo3. Zaleca się powtórzenie paracentezy diagnostycznej w celu udokumentowania odpowiedzi polegającej na zmniejszeniu liczby neutrofili w płynie puchlinowym o ponad 25% po 48 godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii. W przypadku tego schematu powrót do zdrowia po SBP jest wyższy niż 80-90%, a przeżycie 30-dniowe wynosi co najmniej 80%. Po wyzdrowieniu pacjenci powinni otrzymać profilaktykę wtórną z chinolonami, takimi jak doustna norfloksacyna w dawce 400 mg/dobę. Również wszyscy pacjenci powinni zostać poddani ocenie do przeszczepu wątroby

Najczęściej stosowanym antybiotykiem w profilaktyce pierwotnej i wtórnej jest norfloksacyna w dawce 400 mg raz na dobę. Inne antybiotyki, takie jak kotrimoksazol, ceftriakson, cyprofloksacyna i ryfaksymina, również oceniano w różnych badaniach. Oceniono, że stosowanie profilaktyki antybiotykowej zmniejsza częstość nawrotów SBP u leczonych grupach niż w grupach kontrolnych.

Rifaksymina jest doustnym środkiem przeciwbakteryjnym o szerokim spektrum działania, które jest selektywne w jelicie i nieukładowe. Wydaje się, że rifaksymina ma niski poziom selekcji opornych mutantów bakteryjnych i może nie wiązać się z takim samym ryzykiem jak te związane z antybiotykami ogólnoustrojowymi. Badanie przeprowadzone na pacjentach ze zdekompensowaną marskością wątroby związaną z alkoholem wykazało, że leczenie ryfaksyminą zmniejszało poziomy endotoksyn i powodowało znaczne zmniejszenie wartości gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie, co zmniejszało częstość występowania powikłań zaawansowanej choroby wątroby.13 wykazano, że odkażanie rifaksyminą znacznie zwiększa liczbę płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością i marskością wątroby. Uważa się, że korzyść tę osiąga się poprzez jednoczesne zmniejszenie endotoksemii. Poprawa liczby płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością może zmniejszyć ryzyko krwawienia i powikłań procedur medycznych oraz pomóc ustabilizować podstawową chorobę wątroby. Wiadomo również, że odkażanie jelit zwiększa morfologię krwi obwodowej poprzez tłumienie endotoksemii i hamowanie wpływu cytokin i tlenku azotu na morfologię krwi.

Dzięki temu mechanizmowi ryfaksymina już wcześniej udowodniła, że ​​zmniejsza częstość nawrotów encefalopatii wątrobowej. Najważniejszym mechanizmem rozwoju SBP jest translokacja bakteryjna (ang. flory jelitowej zachodzi przez wadliwą barierę śluzówkową. Bt jest uważany za kluczowy etap w patogenezie SBP i pacjentów z marskością wątroby. Jest również krytycznym czynnikiem odpowiedzialnym za odpowiedź immunologiczną gospodarza i wydzielanie mediatorów stanu zapalnego odpowiedzialnego za zmiany hemodynamiczne w marskości wątroby. Trzy najważniejsze mechanizmy translokacji bakteryjnej obejmują przerost bakteryjny, fizyczne przerwanie bariery śluzówkowej jelit i upośledzoną obronę gospodarza.

Ryfaksymina poprzez mechanizm odkażania jelit może ograniczać translokację bakterii jelitowych do krezkowych węzłów chłonnych, a następnie do płynu puchlinowego. Tym samym może okazać się przydatna w zapobieganiu nawrotom SBP. Do tej pory nie przeprowadzono badań porównujących skuteczność norfloksacyny i ryfaksyminy w zapobieganiu rozwojowi SBP. To badanie pilotażowe przeprowadzono w celu porównania skuteczności ryfaksyminy z norfloksacyną zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyce SBP w prospektywnym, randomizowanym badaniu otwartym i równoważności