Rifaximin og Norfloxacin til forebyggelse af SBP hos voksne med dekompenseret skrumpelever

Ascites er den mest almindelige komplikation af skrumpelever, og 60 % af patienter med kompenseret skrumpelever udvikler ascites inden for 10 år i løbet af deres sygdom. Ascites opstår kun, når portal hypertension er udviklet og er relateret til manglende evne til at udskille en tilstrækkelig mængde natrium i urinen, hvilket fører til en positiv natriumbalance. Beviser tyder på, at renal natriumretention hos patienter med cirrhose er sekundær til arteriel splanchnisk vasodilatation. Dette forårsager et fald i det effektive arterielle blodvolumen med aktivering af arterielle og kardiopulmonale volumenreceptorer og homeostatisk aktivering af vasokonstriktor- og natrium-tilbageholdende systemer (dvs. det sympatiske nervesystem og (renin-angiotensin-aldosteron-systemet). Renal natriumretention fører til udvidelse af det ekstracellulære væskevolumen og dannelse af ascites og ødem. Udviklingen af ​​ascites er forbundet med en dårlig prognose og nedsat livskvalitet hos patienter med cirrose. Patienter med ascites bør således generelt overvejes for henvisning til levertransplantation. Der er et klart rationale for håndteringen af ​​ascites hos patienter med cirrhose, da en vellykket behandling kan forbedre resultatet og symptomerne.

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) er en hyppig og alvorlig komplikation af cirrosepatienter med ascites. Tidlig diagnose og hurtig behandling med effektive antibiotika forbedrer prognosen for denne komplikation markant. Den anbefalede behandling er en tredje generation af cephalosporin givet intravenøst ​​i fem dage. Det mest almindeligt anvendte er cefotaxim, op til 4 g/dag i 2-4 opdelte doser på grund af dets dokumenterede effektivitet og sikkerhed3. Gentag diagnostisk paracentese for at dokumentere respons med et mere end 25 % fald i ascitesvæske neutrofiltal 48 timer efter påbegyndelse af antibiotika. Med dette regime er restitutionen fra SBP højere end 80-90 %, og 30-dages overlevelse er mindst 80 %. Efter restitution bør patienter modtage sekundær profylakse med en quinolon såsom oral norfloxacin 400 mg/dag. Alle patienter bør også vurderes til levertransplantation

.Det mest almindeligt anvendte antibiotikum til både primær og sekundær profylakse er norfloxacin 400 mg én gang dagligt. Andre antibiotika som cotrimoxazol, ceftriaxon, ciprofloxacin og rifaximin er også blevet evalueret i forskellige undersøgelser.Anvendelse af antibiotikaprofylakse er blevet evalueret for at mindske tilbagefald af SBP grupper end i kontrolgrupper.

Rifaximin er et oralt antimikrobielt middel med bredspektret aktivitet, der er tarmselektiv og ikke-systemisk. Rifaximin ser ud til at have et lavt niveau af selektion for resistente bakterielle mutanter og giver muligvis ikke de samme risici som dem, der er forbundet med systemiske antibiotika. En undersøgelse af patienter med alkoholrelateret dekompenseret cirrose rapporterede, at rifaximinbehandling reducerede endotoksinniveauer og resulterede i signifikant faldende gradientværdier for hepatisk venetryk, hvilket mindskede forekomsten af ​​komplikationer ved fremskreden leversygdom.13 Intestinal dekontaminering med rifaximin har vist sig at øge trombocyttallet betydeligt hos trombocytopeniske patienter med cirrose. Denne fordel menes at opnås gennem en samtidig reduktion af endotoksæmi. Forbedringer i trombocyttal hos patienter med trombocytopeni kan mindske risikoen for blødning og komplikationer ved medicinske procedurer, og hjælpe med at stabilisere underliggende leversygdom. Intestinal dekontaminering er også kendt for at øge perifere blodtal ved at undertrykke endotoksæmi og hæmme virkningerne af cytokiner og nitrogenoxid på blodtal.

Med denne mekanisme er rifaximin allerede bevist at reducere tilbagefald af hepatisk encefalopati. Den vigtigste mekanisme for udvikling af SBP er bakteriel translokation (BT), som refererer til indtrængen af ​​bakterier eller deres produkter i regionale lymfeknuder, systemisk cirkulation og ekstraintestinale organer. af enterisk flora sker via defekt slimhindebarriere.BT betragtes som nøgletrinet i patogenesen af ​​SBP og cirrosepatienter. Det er også den kritiske faktor, der er ansvarlig for værtens immunrespons og sekretion af inflammatoriske mediatorer, der er ansvarlig for hæmodynamiske ændringer i cirrose. De tre vigtigste mekanismer for bakteriel translokation omfatter bakteriel overvækst, fysisk forstyrrelse af tarmslimhindebarrieren og svækket værtsforsvar.

Rifaximin ved mekanisme af tarmdekontaminering kan reducere translokation af tarmbakterier til mesenteriske lymfeknuder og derefter til ascitesvæske. Det kan således vise sig nyttigt til at forhindre tilbagefald af SBP. Der er indtil dato ingen undersøgelse, der har sammenlignet effekten af ​​Norfloxacin og rifaximin for at forhindre udvikling af SBP. Denne pilotundersøgelse blev udført for at sammenligne effektiviteten af ​​rifaximin med norfloxacin i både primær og sekundær profylakse af SBP i et prospektivt randomiseret åbent og non-inferioritetsstudie.