Rifaximina e norfloxacina per la prevenzione della SBP negli adulti con cirrosi scompensata

L'ascite è la complicanza più comune della cirrosi e il 60% dei pazienti con cirrosi compensata sviluppa ascite entro 10 anni durante il decorso della malattia. L'ascite si verifica solo quando si è sviluppata l'ipertensione portale ed è correlata all'incapacità di espellere una quantità adeguata di sodio nelle urine, portando a un bilancio del sodio positivo. L'evidenza suggerisce che la ritenzione renale di sodio nei pazienti con cirrosi è secondaria alla vasodilatazione arteriosa splancnica. Ciò provoca una diminuzione del volume sanguigno arterioso effettivo con l'attivazione dei recettori del volume arterioso e cardiopolmonare e l'attivazione omeostatica dei sistemi vasocostrittori e di ritenzione del sodio (cioè il sistema nervoso simpatico e il sistema renina-angiotensina-aldosterone). La ritenzione renale di sodio porta all'espansione del volume del liquido extracellulare e alla formazione di ascite ed edema. Lo sviluppo di ascite è associato a una prognosi infausta ea una ridotta qualità della vita nei pazienti con cirrosi. Pertanto, i pazienti con ascite dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per il rinvio al trapianto di fegato. Esiste una chiara motivazione per la gestione dell'ascite nei pazienti con cirrosi, poiché un trattamento efficace può migliorare l'esito e i sintomi.

La peritonite batterica spontanea (SBP) è una complicanza frequente e grave dei pazienti cirrotici con ascite. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo con antibiotici efficaci migliorano significativamente la prognosi di questa complicanza. Il trattamento raccomandato è una cefalosporina di terza generazione somministrata per via endovenosa per cinque giorni. Il più comunemente usato è il cefotaxime, fino a 4 g/giorno in 2-4 dosi divise per la sua comprovata efficacia e sicurezza3. Si raccomanda di ripetere la paracentesi diagnostica per documentare la risposta con una riduzione superiore al 25% della conta dei neutrofili nel liquido ascitico a 48 ore dall'inizio dell'antibiotico. Con questo regime, il recupero dalla SBP è superiore all'80-90% e la sopravvivenza a 30 giorni è almeno dell'80%. Dopo il recupero, i pazienti devono ricevere una profilassi secondaria con un chinolone come la norfloxacina orale 400 mg/die. Inoltre, tutti i pazienti devono essere valutati per il trapianto di fegato

L'antibiotico più comunemente usato sia per la profilassi primaria che secondaria è la norfloxacina 400 mg una volta al giorno. Altri antibiotici come cotrimoxazolo, ceftriaxone, ciprofloxacina e rifaximina sono stati valutati in vari studi. gruppi che nei gruppi di controllo.

La rifaximina è un agente antimicrobico orale con attività ad ampio spettro, selettivo per l'intestino e non sistemico. La rifaximina sembra avere un basso livello di selezione per i mutanti batterici resistenti e potrebbe non conferire gli stessi rischi di quelli associati agli antibiotici sistemici. Uno studio su pazienti con cirrosi scompensata correlata all'alcol ha riportato che il trattamento con rifaximina ha ridotto i livelli di endotossina e ha comportato una riduzione significativa dei valori del gradiente di pressione venosa epatica, che ha ridotto l'insorgenza di complicanze nella malattia epatica avanzata.13 Intestinale è stato dimostrato che la decontaminazione con rifaximina aumenta significativamente la conta piastrinica nei pazienti trombocitopenici con cirrosi. Si ritiene che questo beneficio sia ottenuto attraverso una concomitante riduzione dell'endotossiemia. Il miglioramento della conta piastrinica nei pazienti con trombocitopenia potrebbe ridurre i rischi di sanguinamento e le complicanze delle procedure mediche e aiutare a stabilizzare la malattia epatica sottostante. È anche noto che la decontaminazione intestinale aumenta la conta ematica periferica sopprimendo l'endotossiemia e inibendo gli effetti delle citochine e dell'ossido nitrico sulla conta ematica.

Con questi meccanismi è già stato dimostrato che la rifaximina riduce le recidive dell'encefalopatia epatica. Il meccanismo più importante per lo sviluppo di SBP è la traslocazione batterica (BT) che si riferisce all'ingresso di batteri o dei loro prodotti nei linfonodi regionali, nella circolazione sistemica e negli organi extraintestinali. Traslocazione della flora enterica si verifica attraverso una barriera mucosa difettosa. La BT è considerata il passaggio chiave nella patogenesi della SBP e dei pazienti cirrotici. È anche il fattore critico responsabile della risposta immunitaria dell'ospite e della secrezione di mediatori infiammatori responsabili dei cambiamenti emodinamici nei cirrotici. I tre meccanismi più importanti della traslocazione batterica includono la crescita eccessiva batterica, l'interruzione fisica della barriera della mucosa intestinale e la compromissione della difesa dell'ospite.

La rifaximina, mediante il meccanismo della decontaminazione intestinale, può ridurre la traslocazione dei batteri intestinali nei linfonodi mesenterici e quindi nel liquido ascitico. Pertanto può rivelarsi utile nel prevenire il ripetersi di SBP. SBP. Questo studio pilota è stato condotto per confrontare l'efficacia della rifaximina con la norfloxacina nella profilassi primaria e secondaria della SBP in uno studio prospettico randomizzato in aperto e di non inferiorità