Rifaximina y norfloxacina para la prevención de la PAS en adultos con cirrosis descompensada

La ascitis es la complicación más común de la cirrosis, y el 60% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis dentro de los 10 años durante el curso de su enfermedad. La ascitis ocurre solo cuando se ha desarrollado hipertensión portal y está relacionada con la incapacidad de excretar una cantidad adecuada de sodio en la orina, lo que lleva a un balance de sodio positivo. La evidencia sugiere que la retención renal de sodio en pacientes con cirrosis es secundaria a la vasodilatación esplácnica arterial. Esto provoca una disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo con la activación de los receptores de volumen arterial y cardiopulmonar, y la activación homeostática de los sistemas vasoconstrictor y de retención de sodio (es decir, el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona). La retención renal de sodio conduce a la expansión del volumen de líquido extracelular ya la formación de ascitis y edema. El desarrollo de ascitis se asocia con un mal pronóstico y deterioro de la calidad de vida en pacientes con cirrosis. Por lo tanto, los pacientes con ascitis generalmente deben ser considerados para derivación para trasplante hepático. Existe una razón clara para el manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis, ya que un tratamiento exitoso puede mejorar el resultado y los síntomas.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y grave de los pacientes cirróticos con ascitis. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno con antibióticos eficaces mejoran significativamente el pronóstico de esta complicación. El tratamiento recomendado es una cefalosporina de tercera generación administrada por vía intravenosa durante cinco días. El más utilizado es la cefotaxima, hasta 4 g/día repartidos en 2-4 tomas por su eficacia y seguridad demostradas3. Se recomienda repetir la paracentesis diagnóstica para documentar la respuesta con una disminución de más del 25 % en el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico a las 48 horas del comienzo del antibiótico. Con este régimen, la recuperación de la PAS es superior al 80-90 % y la supervivencia a los 30 días es al menos del 80 %. Después de la recuperación, los pacientes deben recibir profilaxis secundaria con una quinolona, ​​como norfloxacina oral 400 mg/día. También se debe evaluar a todos los pacientes. para trasplante hepático

El antibiótico más utilizado para la profilaxis primaria y secundaria es norfloxacina 400 mg una vez al día. Otros antibióticos como cotrimoxazol, ceftriaxona, ciprofloxacina y rifaximina también se han evaluado en varios estudios. Se ha evaluado el uso de profilaxis antibiótica para disminuir la recurrencia de PBE en pacientes tratados grupos que en los grupos de control.

La rifaximina es un agente antimicrobiano oral con actividad de amplio espectro que es selectivo para el intestino y no sistémico. La rifaximina parece tener un bajo nivel de selección de mutantes bacterianos resistentes y es posible que no confiera los mismos riesgos que los asociados con los antibióticos sistémicos. Un estudio en pacientes con cirrosis descompensada relacionada con el alcohol informó que el tratamiento con rifaximina redujo los niveles de endotoxinas y resultó en una disminución significativa de los valores del gradiente de presión venosa hepática, lo que disminuyó la aparición de complicaciones en la enfermedad hepática avanzada.13 Intestinal Se ha demostrado que la descontaminación con rifaximina aumenta significativamente el recuento de plaquetas en pacientes trombocitopénicos con cirrosis. Se cree que este beneficio se logra a través de una reducción concomitante de la endotoxemia. Las mejoras en el recuento de plaquetas en pacientes con trombocitopenia podrían disminuir los riesgos de sangrado y las complicaciones de los procedimientos médicos, y ayudar a estabilizar la enfermedad hepática subyacente. También se sabe que la descontaminación intestinal aumenta los recuentos sanguíneos periféricos al suprimir la endotoxemia e inhibir los efectos de las citocinas y el óxido nítrico en los recuentos sanguíneos.

Con estos mecanismos, ya se ha demostrado que la rifaximina disminuye la recurrencia de la encefalopatía hepática. El mecanismo más importante para el desarrollo de la PBE es la translocación bacteriana (TB), que se refiere a la entrada de bacterias o sus productos en los ganglios linfáticos regionales, la circulación sistémica y los órganos extraintestinales. Translocación de la flora entérica ocurre a través de una barrera mucosa defectuosa. La BT se considera el paso clave en la patogenia de la PBE y los pacientes cirróticos. También es el factor crítico responsable de la respuesta inmune del huésped y la secreción de mediadores inflamatorios que son responsables de los cambios hemodinámicos en los cirróticos. Los tres mecanismos más importantes de translocación bacteriana incluyen el sobrecrecimiento bacteriano, la alteración física de la barrera de la mucosa intestinal y el deterioro de las defensas del huésped.

La rifaximina por el mecanismo de descontaminación intestinal puede reducir la translocación de bacterias intestinales a los ganglios linfáticos mesentéricos y luego al líquido ascítico. Por lo tanto, puede resultar útil para prevenir la recurrencia de la PBE. Hasta la fecha, no hay ningún estudio que haya comparado la eficacia de la norfloxacina y la rifaximina para prevenir el desarrollo de PBE. Este estudio piloto se realizó para comparar la eficacia de la rifaximina con la norfloxacina en la profilaxis primaria y secundaria de la PBE en un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y de no inferioridad.