Rifaksimiini ja norfloksasiini verenpainetaudin ehkäisyyn aikuisilla, joilla on dekompensoitunut kirroosi

Askites on kirroosin yleisin komplikaatio, ja 60 %:lle potilaista, joilla on kompensoitunut kirroosi, kehittyy askites 10 vuoden kuluessa sairautensa aikana. Askitesta ilmenee vain silloin, kun portaalihypertensio on kehittynyt ja se liittyy kyvyttömyyteen erittää riittävää määrää natriumia virtsaan, mikä johtaa positiiviseen natriumtasapainoon. Todisteet viittaavat siihen, että munuaisten natriumretentio kirroosipotilailla on toissijaista valtimon splanchnisen verisuonten laajenemisen vuoksi. Tämä aiheuttaa tehokkaan valtimoveren tilavuuden pienenemisen valtimoiden ja kardiopulmonaalisten tilavuusreseptorien aktivoituessa ja vasokonstriktori- ja natriumia pidättävien järjestelmien (eli sympaattisen hermoston ja (reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän)) homeostaattisen aktivoitumisen. Munuaisten natriumin retentio johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden laajenemiseen ja askitesin ja turvotuksen muodostumiseen. Askiiksen kehittyminen liittyy kirroosipotilaiden huonoon ennusteeseen ja heikentyneeseen elämänlaatuun. Siten askitesta sairastavien potilaiden on yleensä harkittava lähetettä maksansiirtoon. Kirroosipotilaiden askiteksen hoidolle on selkeät perusteet, koska onnistunut hoito voi parantaa tuloksia ja oireita.

Spontaani bakteeriperäinen peritoniitti (SBP) on yleinen ja vakava komplikaatio kirroosipotilailla, joilla on askites. Varhainen diagnoosi ja nopea hoito tehokkailla antibiooteilla parantavat merkittävästi tämän komplikaation ennustetta. Suositeltu hoito on kolmannen sukupolven kefalosporiini, joka annetaan suonensisäisesti viiden päivän ajan. Yleisimmin käytetty on kefotaksiimi, jopa 4 g/vrk jaettuna 2-4 annokseen sen todistetun tehon ja turvallisuuden vuoksi3. On suositeltavaa toistaa diagnostinen paracenteesi, jotta voidaan dokumentoida vaste yli 25 %:n laskulla askitesnesteen neutrofiilien määrässä 48 tunnin kuluttua antibioottihoidon aloittamisesta. Tällä hoito-ohjelmalla toipuminen SBP:stä on yli 80–90 % ja 30 päivän eloonjäämisaste on vähintään 80 %. Toipumisen jälkeen potilaiden tulee saada toissijaista estohoitoa kinolonilla, kuten orfloksasiinilla 400 mg/vrk. Kaikki potilaat tulee myös arvioida. maksansiirtoa varten

Yleisimmin käytetty antibiootti sekä primaariseen että sekundaariseen ennaltaehkäisyyn on norfloksasiini 400 mg kerran vuorokaudessa. Myös muita antibiootteja, kuten kotrimoksatsolia, keftriaksonia, siprofloksasiinia ja rifaksimiinia, on arvioitu useissa tutkimuksissa. Antibioottiprofylaksin käytön on arvioitu vähentävän SBP:n uusiutumista hoidetuilla potilailla. ryhmissä kuin kontrolliryhmissä.

Rifaksimiini on suun kautta otettava antimikrobinen aine, jolla on laajakirjoinen vaikutus, joka on selektiivinen suolistossa ja ei-systeeminen. Rifaksimiinilla näyttää olevan alhainen valinta resistenttien bakteerimutanttien suhteen, eikä se välttämättä aiheuta samoja riskejä kuin systeemiset antibiootit. Alkoholiin liittyvästä dekompensoituneesta kirroosista kärsivillä potilailla tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että rifaksimiinihoito alensi endotoksiinipitoisuuksia ja johti merkittävästi pienentyneeseen maksan laskimopaineen gradienttiarvoihin, mikä vähensi edenneen maksasairauden komplikaatioiden esiintymistä.13Suolisto dekontaminoinnin rifaksimiinilla on osoitettu lisäävän merkittävästi verihiutaleiden määrää trombosytopeniapotilailla, joilla on kirroosi. Tämän hyödyn uskotaan saavutettavan samanaikaisesti vähentämällä endotoksemiaa. Trombosytopeniapotilaiden verihiutaleiden määrän paraneminen saattaa vähentää verenvuotoriskiä ja lääketieteellisten toimenpiteiden komplikaatioita, ja auttaa vakauttamaan taustalla olevaa maksasairautta. Suoliston puhdistamisen tiedetään myös lisäävän ääreisveren määrää estämällä endotoksemiaa ja estämällä sytokiinien ja typpioksidin vaikutuksia verenkuvaan.

Näillä mekanismeilla rifaksimiinin on jo todistettu vähentävän hepaattisen enkefalopatian uusiutumista. Tärkein mekanismi SBP:n kehittymiselle on bakteerien translokaatio (BT), joka tarkoittaa bakteerien tai niiden tuotteiden pääsyä alueellisiin imusolmukkeisiin, systeemiseen verenkiertoon ja suoliston ulkopuolisiin elimiin. Translokaatio suolistoflooraa esiintyy viallisen limakalvoesteen kautta. BT:tä pidetään avainvaiheena SBP:n ja kirroosipotilaiden patogeneesissä. Se on myös kriittinen tekijä, joka on vastuussa isännän immuunivasteesta ja tulehduksellisten välittäjien erittymisestä, mikä on vastuussa kirroosipotilaiden hemodynaamisista muutoksista. Kolme tärkeintä bakteerien translokaatiomekanismia ovat bakteerien liikakasvu, suolen limakalvoesteen fyysinen häiriö ja heikentynyt isännän puolustus.

Rifaksimiini suoliston dekontaminaatiomekanismin ansiosta voi vähentää suoliston bakteerien siirtymistä suoliliepeen imusolmukkeisiin ja sitten askitesnesteeseen. Siten se voi osoittautua hyödylliseksi SBP:n uusiutumisen estämisessä. Toistaiseksi ei ole tehty tutkimusta, jossa olisi verrattu norfloksasiinin ja rifaksimiinin tehokkuutta estämään suoliliepeen kehittymistä. SBP.Tämä pilottitutkimus tehtiin rifaksimiinin ja norfloksasiinin tehokkuuden vertaamiseksi sekä primaarisessa että sekundaarisessa SBP:n ennaltaehkäisyssä prospektiivisessa satunnaistetussa avoimessa ja non-inferiority-tutkimuksessa