AfterBabyBodyStudy – testování manuálních vyšetřovacích metod a účinků cvičení na svalovou regeneraci po těhotenství

Úvod Cvičení po porodu je důležité pro zdraví matky [1-3] i dítěte [4]. Po porodu však dochází k fyzickým změnám, které mohou ženám bránit v poporodním cvičení. Asi 30 % žen po porodu má problémy se stresovou inkontinencí moči [5]. 20–50 % žen uvádí, že únik moči ovlivňuje úroveň jejich fyzické aktivity [6–8]. Dalším problémem je přetrvávající oddělení dvou částí m. rectus abdominis (diastasis rectus abdominis-DRA), které je přítomno asi u 30 % žen jeden rok po porodu [9]. Probíhá diskuse o tom, zda je DRA příčinou nestability, a je sporné, zda je DRA zdrojem bolesti v kříži a pánve a dysfunkci pánevního dna [9–12]. Diskuse o tom, jak těžké zvedání rostoucího dítěte a různá cvičení mohou poškodit nebo prospět DRA [13], způsobují nejistotu mezi ženami, které chtějí cvičit po porodu. V posledních letech stále větší počet žen hledá pomoc u fyzioterapeutů v primární péči, aby získaly fyzioterapeutické vyšetření a radu, než znovu začnou cvičit.

Fyzioterapeuti po porodu posuzují pánevní dno a břišní svaly. Jejich standardní metodou pro hodnocení svalů pánevního dna je vaginální palpace pomocí modifikované oxfordské škály [14, 15]. Vaginální palpace je jedinou metodou hodnotící schopnost provést správnou kontrakci popsanou jako stisk se zdvihem – funkce pánevního dna [15]. Vědci však stále bojují s hodnocením této funkce na stupnici. Úkolem je ohodnotit dva pohyby v jedné škále [14, 16]. Současné studie často pouze posuzují silovou složku kontrakce [14, 16] se spravedlivou interrater spolehlivostí. Jiní výzkumníci vyvinuli škály hodnotící různé kvality funkce [17–19], což ztěžuje jejich klinickou aplikaci při současném pohmatu. Při fyzioterapeutickém hodnocení je důležitá funkce svalu. V této studii budou do upravené oxfordské stupnice přidány funkční komponenty jako v Devreese [17] nebo Brinkově stupnici [20]. Funkčnější definování hodnot oxfordské škály vytváří hypotézu, že fyzioterapeuti se budou snadněji shodovat ve svých hodnoceních. Další otázkou je, která funkce v pánevním dnu je vyžadována pro obnovení cvičení po porodu bez úniku moči. Diskutován je předpoklad, že silné pánevní dno vede k méně stresové inkontinenci moči [21, 22]. Trénink pánevního dna však vykazuje dobrý efekt proti močové inkontinenci [23], korelace mezi funkcí a cvičením po porodu bez úniku moči není podle našich znalostí dosud zkoumána.

K vyšetření DRA používá 96 % fyzioterapeutů specializovaných na zdraví žen metodu na šířku prstu [9, 13]. Tato metoda má slabší interrater spolehlivost než instrumentální metody měření [24] a je nepřesná kvůli změnám šířky prstů [25]. Posouzení DRA pomocí kalibru vykazuje téměř stejně dobrou přesnost jako ultrazvukové vyšetření [24, 26], umožňuje dokumentaci změn např. rekonvalescence po porodu. Méně než 2 % fyzioterapeutů však používá k hodnocení žen po porodu posuvné měřítko [13], spolehlivost mezihodnotitelů zatím není testována. Kromě toho neexistuje žádný mezinárodní konsenzus o tom, jak klasifikovat DRA [24], a stále se diskutuje, jaká šířka DRA může být spojena s dysfunkcí, jako je lumbopelvická bolest nebo stresová močová inkontinence [9, 10].

K zotavení pánevního dna a břišních svalů dochází do prvního roku po porodu [9, 27]. Mezinárodní směrnice pro cvičení po porodu jsou stále vzácné a nejsou založeny na výsledcích RCT; zvláště pokud jde o cvičení, která velmi zatěžují pánevní dno [28–30]. Jestli a kdy cvičení ovlivňuje obnovu funkce pánevního dna a DRA po porodu, není zatím známo [6, 22, 31-35]. Existují dvě různé hypotézy o vlivu tělesného tréninku na pánevní dno a) tělesný trénink posiluje nebo b) tělesný trénink oslabuje pánevní dno [22, 36]. Pokud fyzický trénink v časném poporodním období vede k lepší funkci pánevního dna a menší inkontinenci moči, je třeba vyšetřit.

Účinky různých cviků na břicho na zotavení DRA jsou diskutabilní [34, 37, 38]. Přehled založený na studiích nízké kvality naznačuje, že veškerá fyzická aktivita zlepšuje poporodní DRA [34]. O účincích různých typů cvičení na zotavení DRA je známo jen málo a je zapotřebí dalšího výzkumu [39, 40].

Obecný cíl Celkovým cílem této práce je prozkoumat fyzioterapeutické vyšetřovací metody po porodu a zhodnotit účinky cvičení na obnovu funkce pánevního dna a DRA po porodu.

Klinické důsledky:

Poznatky získané z této práce pomohou zlepšit naše fyzioterapeutické vyšetřovací metody po porodu a budou schopny poskytnout více důkazů podložených cvičebních rad pro bezpečné obnovení aktivního životního stylu po porodu.

Zahrnuté studie Tato studie bude zahrnovat dvě studie: 1) studii spolehlivosti a validity vyšetřovacích metod, 2) observační studii. Obě studie budou využívat stejný proces náboru: Ženy budou pozvány k účasti prostřednictvím plakátů ve švédských předporodních centrech v regionu Västra Götaland a na sociálních sítích. Zahrnuty budou ženy – nad 18 let, schopnost rozumět švédštině mluveným i psaným výrazem, porodily dítě přibližně před 3 měsíci vaginálním porodem nebo císařským řezem. Kritéria vyloučení budou chronická bolest v pánvi nebo zádech (definovaná jako bolest v pánvi nebo zádech více než 3 měsíce před těhotenstvím), velká ruptura pánevního dna při porodu, např. ruptura svěrače III/IV. stupně nebo jiná onemocnění či operace, které brání vyšetření pánevního dna nebo břišních svalů.

Studie 1 Interrater spolehlivost a validita kritéria fyzioterapeutických vyšetřovacích metod pánevního dna a DRA po porodu Cíl: Zhodnotit spolehlivost vyšetřovacích metod pánevního dna a DRA. Testovat validitu kritéria těchto dvou vyšetřovacích metod proti schopnosti cvičit bez/menšího úniku moči nebo pociťování lumbopelvické bolesti/postižení.

Metoda:

Údaje budou shromažďovány pomocí manuálního zkoumání a dotazníku. Manuální vyšetření proběhnou na začátku (přibližně 9-12 týdnů po porodu) a při třech kontrolách.

K vyhodnocení interrater spolehlivosti manuálních vyšetřovacích metod pro funkci pánevního dna a DRA absolvují účastníci fyzioterapeutické vyšetření jejich pánevního dna a DRA na začátku studie. Stejné vyšetření provedou oba fyzioterapeuti v náhodném pořadí s půlhodinovou přestávkou, oba fyzioterapeuti budou vzájemně zaslepeni. Budou se řídit standardizovaným protokolem.

Po manuálním vyšetření bude použit dotazník, který otestuje validitu kritéria manuálních vyšetřovacích metod a schopnost cvičit bez úniku moči nebo pociťování lumbopelvické bolesti/postižení. Dotazník obsahuje 1) ICIQ-UI Short Form, což je stručný dotazník k posouzení dopadu příznaků inkontinence na kvalitu života, plně ověřený a dostupný ve švédštině [41] 2) Oswestry index disability měří subjektivní úroveň funkce ( postižení) při každodenních činnostech u pacientů s bolestí dolní části zad [42] 3) The Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ), což je dotazník s vlastními údaji a má vysokou spolehlivost testu a opakovaného testu a dobrou konstruktivní validitu pro testování bolesti pánevního pletence v těhotenství a poporodní období [43]. Respondenti uvádějí, zda a jaký typ fyzické aktivity/tréninku u nich způsobuje ztrátu moči [8]. Výsledky dotazníků budou testovány s výsledky manuálních vyšetření.

Po prvním základním vyšetření budou účastníci manuálně vyšetřeni jedním z fyzioterapeutů a ve tříměsíčním intervalu (přibližně 6, 9 a 12 měsíců po porodu) vyplní výše popsaný dotazník.

Data budou analyzována pomocí programu IBM SPSS Statistics 22. Pro spolehlivost mezi hodnotiteli bude použit kappa-test k analýze konzistence mezi výsledky manuálního vyšetření dvou fyzioterapeutů. V této studii je míra konzistence mezi dvěma vyšetřovateli určena hodnotou Kappa a standardní chybou pro manuální vyšetření. Navíc bude použita Svenssonova metoda [44]. Pro testování platnosti kritéria manuálních vyšetření a schopnosti cvičit bez/menšího úniku moči nebo pociťování lumbopelvické bolesti/postižení bude použita Svenssonova MA a Gamma korelace. Budou vypočítány souvislosti mezi funkcí pánevního dna a DRA a únikem moči a bolestí/invaliditou měřenou pomocí přístrojů (zkrácená forma ICIQ-UI, Oswestry Disability Index a PGQ, fyzická aktivita způsobující únik). Platnost kritéria bude vypočítána pro první vyšetření na začátku, 6, 9 a 12 měsíců po porodu, aby se rozložily různé proměnné, např. síla pánevního dna/DRA lze očekávat, že bude zpočátku slabá/oddělená, ale při posledním měření bude vyšší, protože stejně jako únik moči/bolest/neschopnost.

Studie 2:

Cvičební chování žen po porodu a jeho vliv na pánevní dno a funkci břišních svalů.

Cíl: Zjistit, zda časný návrat ke cvičení po porodu a/nebo specifické typy cvičení po porodu (aerobní trénink s vysokým/nízkým dopadem, namáhavý trénink) ovlivňuje obnovu funkce pánevního dna a DRA.

Metoda: Všechna data budou shromážděna manuálními vyšetřeními (základní, 6, 9 a 12 měsíců po porodu), výše popsaným dotazníkem, který pro tuto část práce obsahuje dva samohodnotící volnočasové dotazníky: 1) hodnotící četnost 14 různých cvičení za poslední měsíc [45] a 2) hodnocení úrovně fyzické aktivity podle doporučení veřejného zdraví American College of Sport´s Medicine (ACSM) a American Heart Association (AHA) [46] a otázky o věku, váze a délce (BMI), dalších těhotenstvích, způsobech porodu, natržení hráze a kojení.

Změny funkce pánevního dna a DRA při manuálním vyšetření od výchozího stavu do 6, 9 a 12 měsíců po porodu budou porovnány mezi skupinami „brzy návrat ke cvičení“ a „nevrátil se ke cvičení“ pomocí Wilcoxon rank testu. Pro tuto studii je "brzký návrat ke cvičení" definován jako cvičení více než procházky na začátku hlášené prostřednictvím dotazníku a "nevracení se ke cvičení" je definováno tak, že jedinou hlášenou aktivitou je procházka 9 měsíců po porodu. Lineární regresní analýza bude použita pro kontrolu dalších parametrů, které mohou ovlivnit změny funkce pánevního dna a DRA, jako je věk, BMI, typ porodu, počet porodů, typ natržení hráze a instrumentální porod (pokud je znám) a možné kojení . Typ cvičení bude v dotazníku klasifikován a rozdělen do sedmi skupin[45]. Skupiny budou porovnány z hlediska změn funkce pánevního dna a DRA mezi manuálním vyšetřením na začátku a 9 měsíců po porodu pomocí Kruskal Wallis testu. P-hodnota 0,05 bude považována za statisticky významnou.