AfterBabyBodyStudy- Métodos de examen manual de prueba y efectos del ejercicio en la recuperación muscular después del embarazo

Introducción El ejercicio posparto es importante para la salud de la madre [1-3] y del niño [4]. Sin embargo, existen cambios físicos posparto que pueden impedir que las mujeres hagan ejercicio posparto. Alrededor del 30 % de las mujeres después del parto tienen problemas de incontinencia urinaria de esfuerzo [5]. Entre el 20 y el 50 % de las mujeres describen que las pérdidas de orina afectan su nivel de actividad física [6-8]. Otra preocupación es la separación restante de las dos partes del recto abdominal (diastasis rectus abdominis-DRA) que está presente en aproximadamente el 30% de las mujeres un año después del parto [9]. Existe un debate en curso sobre si el DRA es una causa de inestabilidad y es controvertido si un DRA es una fuente de dolor lumbar y pélvico y disfunción del suelo pélvico [9-12]. Las discusiones sobre cómo levantar objetos pesados ​​del niño en crecimiento y diferentes ejercicios pueden dañar o beneficiar el DRA [13] causan incertidumbre entre las mujeres que quieren hacer ejercicio después del parto. En los últimos años, un número cada vez mayor de mujeres buscan ayuda de fisioterapeutas en atención primaria para recibir un examen y asesoramiento fisioterapéutico antes de reanudar el ejercicio.

Los fisioterapeutas evalúan el suelo pélvico y los músculos abdominales después del parto. Su método estándar para la evaluación de los músculos del piso pélvico es la palpación vaginal utilizando la escala de Oxford modificada [14, 15]. La palpación vaginal es el único método que evalúa la capacidad de realizar una contracción correcta descrita como un apretón con elevación: la función del suelo pélvico [15]. Sin embargo, los investigadores todavía están luchando para calificar esta función en una escala. El desafío es calificar dos movimientos en una escala [14, 16]. Los estudios actuales a menudo solo evalúan el componente de fuerza de la contracción [14, 16] con una confiabilidad entre evaluadores justa. Otros investigadores desarrollaron escalas que evalúan diferentes cualidades de función [17-19], lo que dificulta su aplicación clínica mientras se palpa al mismo tiempo. En la valoración fisioterapéutica es importante la función de un músculo. En este estudio se añadirán componentes funcionales como en la escala de Devreese [17] o Brink [20] a la escala de Oxford modificada. Definir los valores de la escala de Oxford de manera más funcional crea la hipótesis de que los fisioterapeutas tendrán más facilidad para ponerse de acuerdo en sus valoraciones. Otro interrogante es qué función en el suelo pélvico se solicita para retomar el ejercicio posparto sin pérdida de orina. Se discute la suposición de que un piso pélvico fuerte conduce a menos incontinencia urinaria de esfuerzo [21, 22]. Sin embargo, el entrenamiento del suelo pélvico muestra un buen efecto contra la incontinencia urinaria [23]. Según nuestro conocimiento, aún no se ha investigado la correlación entre la función y el ejercicio posparto sin pérdida de orina.

Para la exploración del DRA el 96 % de los fisioterapeutas especializados en salud de la mujer utilizan el método del ancho de los dedos [9, 13]. Este método tiene una confiabilidad entre evaluadores más débil que los métodos de medición instrumental [24] y es inexacto debido a las variaciones del ancho de los dedos [25]. La evaluación del DRA con un calibre muestra una precisión casi tan buena como la evaluación por ultrasonido [24, 26], permite la documentación de cambios, por ejemplo, la recuperación posparto. Sin embargo, por debajo del 2 % de los fisioterapeutas utilizan un calibrador para evaluar a las mujeres en el posparto [13], la fiabilidad entre evaluadores aún no se ha probado. Además, no existe un consenso internacional sobre cómo clasificar la DRA [24], y todavía se discute qué ancho de la DRA puede estar asociado con una disfunción como el dolor lumbopélvico o la incontinencia urinaria de esfuerzo [9, 10].

La recuperación del suelo pélvico y de los músculos abdominales se produce por debajo del primer año después del parto [9, 27]. Las guías internacionales para el ejercicio posparto aún son escasas y no se basan en resultados de ECA; especialmente cuando se trata de ejercicios que ejercen una gran presión sobre el suelo pélvico [28-30]. Aún no se sabe si el ejercicio afecta la recuperación de la función del suelo pélvico y la DRA posparto [6, 22, 31-35]. Hay dos hipótesis diferentes con respecto a los efectos del entrenamiento físico en el suelo pélvico a) el entrenamiento físico fortalece ob) el entrenamiento físico debilita el suelo pélvico [22, 36]. Si el entrenamiento físico en el posparto temprano conduce a una mejor función del piso pélvico y menos incontinencia urinaria, debe investigarse.

Los efectos de diferentes ejercicios abdominales en la recuperación de la DRA son objeto de controversia [34, 37, 38]. Una revisión basada en estudios de baja calidad sugiere que toda actividad física mejora la DRA posparto [34]. Se sabe poco sobre los efectos de los diferentes tipos de ejercicio en la recuperación del DRA y se necesita más investigación [39, 40].

El objetivo general El propósito general de esta tesis es investigar los métodos de exploración fisioterapéutica posparto y evaluar los efectos del ejercicio en la recuperación de la función del suelo pélvico y la DRA posparto.

Implicación clínica:

El conocimiento obtenido de esta tesis ayudará a mejorar nuestros métodos de examen fisioterapéutico posparto y podrá brindar más consejos de ejercicio basados ​​​​en evidencia para una reanudación segura de un estilo de vida activo posparto.

Estudios incluidos Este ensayo incluirá dos estudios: 1) un estudio de confiabilidad y validez de los métodos de examen, 2) un estudio observacional. Ambos estudios utilizarán el mismo proceso de reclutamiento: se invitará a las mujeres a participar a través de carteles en los centros prenatales suecos en la región de Västra Götaland y en las redes sociales. Se incluirán mujeres mayores de 18 años, con capacidad para entender sueco en términos hablados y escritos, que dieron a luz a un niño hace aproximadamente 3 meses por parto vaginal o cesárea. Los criterios de exclusión serán dolor crónico en la pelvis o la espalda (definido como dolor en la pelvis o la espalda en más de 3 meses antes del embarazo), ruptura importante del suelo pélvico en el parto, p. rotura de esfínter grado III/IV u otras enfermedades o cirugías que impidan la exploración del suelo pélvico o músculos abdominales.

Estudio 1 Fiabilidad entre evaluadores y validez de criterio de los métodos de exploración fisioterapéutica del suelo pélvico y DRA posparto Objetivos: Evaluar la fiabilidad de los métodos de exploración del suelo pélvico y DRA. Probar la validez de criterio de estos dos métodos de examen frente a la capacidad de hacer ejercicio sin o con menos pérdida de orina o experimentando dolor o discapacidad lumbopélvica.

Método:

Los datos se recopilarán mediante un examen manual y un cuestionario. Los exámenes manuales se realizarán al inicio (aproximadamente 9 a 12 semanas después del parto) y en tres seguimientos.

Para evaluar la confiabilidad entre evaluadores de los métodos de examen manual para la función del piso pélvico y el DRA, los participantes reciben un examen fisioterapéutico de su piso pélvico y DRA al inicio del estudio. Los dos fisioterapeutas realizarán el mismo examen en orden aleatorio con un descanso de media hora entre ellos, los dos fisioterapeutas estarán cegados a las evaluaciones de los demás. Seguirán un protocolo estandarizado.

Se utilizará un cuestionario después del examen manual para probar la validez de criterio de los métodos de examen manual y la capacidad de hacer ejercicio sin perder orina o experimentar dolor/discapacidad lumbopélvica. El cuestionario incluye 1) el formulario breve ICIQ-UI, que es un cuestionario breve para evaluar el impacto de los síntomas de incontinencia en la calidad de vida, completamente validado y disponible en sueco [41] 2) el índice de discapacidad de Oswestry mide el nivel subjetivo de función ( discapacidad) en las actividades diarias en pacientes con dolor lumbar [42] 3) El Cuestionario de la cintura pélvica (PGQ), que es un cuestionario autoadministrado y tiene una alta confiabilidad test-retest y una buena validez de construcción para probar el dolor de la cintura pélvica en el embarazo y el embarazo. posparto [43]. Los encuestados informan si y qué tipo de actividad física/entrenamiento les causa pérdida de orina [8]. Los resultados de los cuestionarios se compararán con los resultados de los exámenes manuales.

Después del primer examen al inicio, las participantes serán examinadas manualmente por uno de los fisioterapeutas y completarán el cuestionario descrito anteriormente en un intervalo de tres meses (aproximadamente a los 6, 9 y 12 meses después del parto).

Los datos serán analizados mediante el programa IBM SPSS Statistics 22. Para la confiabilidad entre evaluadores, se utilizará una prueba kappa para analizar la consistencia entre los resultados del examen manual de los dos fisioterapeutas. En este estudio, el grado de consistencia entre los dos investigadores está determinado por el valor de Kappa y el error estándar para el examen manual. Además se utilizará el método de Svensson [44]. Para probar la validez de criterio de los exámenes manuales y la capacidad de hacer ejercicio sin o con menos fugas de orina o experimentando dolor o discapacidad lumbopélvica, se utilizará una correlación Svensson MA y Gamma. Se calcularán las asociaciones entre la función del piso pélvico y la DRA y la fuga urinaria y el dolor/discapacidad medidos a través de instrumentos (ICIQ-UI, índice de discapacidad de Oswestry y PGQ, actividad física que causa la fuga). La validez de criterio se calculará para el primer examen al inicio, 6, 9 y 12 meses después del parto para distribuir las diferentes variables, por ejemplo, se puede esperar que la fuerza del piso pélvico/DRA sea débil/separada al principio, pero más alta en la última medición, como así como pérdida de orina/dolor/discapacidad.

Estudio 2:

Comportamiento de ejercicio de las mujeres en el posparto y sus efectos sobre el suelo pélvico y la función de los músculos abdominales.

Objetivos: investigar si el regreso temprano al ejercicio posparto y/o tipos específicos de ejercicios posparto (entrenamiento aeróbico de alto/bajo impacto, entrenamiento extenuante) afecta la recuperación de la función del suelo pélvico y la DRA.

Método: Todos los datos se recopilarán mediante exámenes manuales (línea de base, 6, 9 y 12 meses después del parto), el cuestionario descrito anteriormente que incluye para esta parte de la tesis, dos cuestionarios de tiempo libre autoinformados: 1) evaluación de la frecuencia de 14 ejercicios diferentes en el último mes [45] y 2) evaluación del nivel de actividad física según la recomendación de salud pública del American College of Sport´s Medicine (ACSM) y American Heart Association (AHA) [46] y preguntas sobre edad, peso y longitud (IMC), otros embarazos, modos de parto, desgarro perineal y lactancia.

Los cambios en la función del piso pélvico y DRA en el examen manual desde el inicio hasta los 6, 9 y 12 meses después del parto se compararán entre los grupos "regreso temprano al ejercicio" y "no regreso al ejercicio" a través de la prueba de rango de Wilcoxon. Para este estudio, "regreso temprano al ejercicio" se define como hacer más ejercicio que caminar al inicio del estudio informado a través del cuestionario, y "no volver a hacer ejercicio" se define como si la única actividad informada fuera caminar a los 9 meses después del parto. Se utilizará un análisis de regresión lineal para controlar otros parámetros que pueden influir en los cambios de la función del suelo pélvico y DRA como la edad, el IMC, el tipo de parto, el número de partos, el tipo de desgarro perineal y el parto instrumental (si se conoce) y la posible lactancia materna. . El tipo de ejercicio se clasificará en el cuestionario y se dividirá en siete grupos[45]. Los grupos se compararán con respecto a los cambios en la función del piso pélvico y DRA entre el examen manual al inicio y a los 9 meses después del parto a través de la prueba de Kruskal Wallis. Un valor de p 0,05 se considerará estadísticamente significativo.