AfterBabyBodyStudy- Testowanie Manualnych metod badania i wpływu ćwiczeń na regenerację mięśni po ciąży

Wprowadzenie Aktywność fizyczna po porodzie jest ważna dla zdrowia matki [1-3] i dziecka [4]. Istnieją jednak zmiany fizyczne po porodzie, które mogą uniemożliwić kobietom wykonywanie ćwiczeń po porodzie. Około 30% kobiet po porodzie ma problemy z wysiłkowym nietrzymaniem moczu [5]. Od 20 do 50% kobiet twierdzi, że nietrzymanie moczu wpływa na poziom ich aktywności fizycznej [6-8]. Innym problemem jest utrzymujące się rozejście dwóch części mięśnia prostego brzucha (diastasis rectus abdominis – DRA), które występuje u około 30% kobiet rok po porodzie [9]. Trwa dyskusja na temat tego, czy DRA jest przyczyną niestabilności i jest kontrowersyjne, czy DRA jest źródłem bólu krzyża i miednicy oraz dysfunkcji dna miednicy [9-12]. Dyskusje na temat tego, w jaki sposób podnoszenie ciężarów rosnącego dziecka i różne ćwiczenia mogą szkodzić lub przynosić korzyści DRA [13] powodują niepewność wśród kobiet, które chcą ćwiczyć po porodzie. W ostatnich latach coraz więcej kobiet szuka pomocy u fizjoterapeutów w podstawowej opiece zdrowotnej, aby uzyskać badanie i poradę fizjoterapeutyczną przed powrotem do ćwiczeń.

Fizjoterapeuci oceniają dno miednicy i mięśnie brzucha po porodzie. Ich standardową metodą oceny mięśni dna miednicy jest badanie palpacyjne pochwy za pomocą zmodyfikowanej skali oksfordzkiej [14, 15]. Badanie palpacyjne pochwy jest jedyną metodą oceny zdolności do wykonania prawidłowego skurczu określanego jako ściśnięcie z uniesieniem – funkcji dna miednicy [15]. Jednak naukowcy wciąż mają trudności z oceną tej funkcji w skali. Wyzwaniem jest ocena dwóch ruchów w jednej skali [14, 16]. Obecne badania często oceniają tylko składową siły skurczu [14, 16] z dość uczciwą niezawodnością międzygatunkową. Inni badacze opracowali skale oceniające różne cechy funkcji [17-19], co utrudnia ich zastosowanie kliniczne przy jednoczesnym badaniu palpacyjnym. W ocenie fizjoterapeutycznej istotna jest funkcja mięśnia. W tym badaniu do zmodyfikowanej skali oksfordzkiej zostaną dodane składowe funkcjonalne, takie jak w skali Devreese [17] czy Brink [20]. Bardziej funkcjonalne zdefiniowanie wartości skali oxfordzkiej stwarza hipotezę, że fizjoterapeutom łatwiej będzie się zgadzać w swoich ocenach. Kolejnym pytaniem jest, która funkcja dna miednicy jest wymagana, aby wznowić ćwiczenia po porodzie bez wycieku moczu. Omówiono założenie, że mocne dno miednicy prowadzi do mniejszego wysiłkowego nietrzymania moczu [21, 22]. Trening dna miednicy wykazuje jednak dobre efekty w przypadku nietrzymania moczu [23]. Zgodnie z naszą wiedzą korelacja między funkcją a ćwiczeniami poporodowymi bez oddawania moczu nie została jeszcze zbadana.

Do badania DRA 96% fizjoterapeutów specjalizujących się w zdrowiu kobiet stosuje metodę szerokości palca [9, 13]. Ta metoda ma słabszą rzetelność międzyrasową niż instrumentalne metody pomiarowe [24] i jest niedokładna ze względu na różnice w szerokości palca [25]. Ocena DRA kalibrem wykazuje niemal równie dobrą dokładność jak ocena ultrasonograficzna [24, 26], pozwala na udokumentowanie zmian np. rekonwalescencji poporodowej. Jednak poniżej 2% fizjoterapeutów używa suwmiarki do oceny kobiet po porodzie [13], a rzetelność międzyrasowa nie jest jeszcze sprawdzona. Ponadto nie ma międzynarodowego konsensusu co do tego, jak klasyfikować DRA [24], a wciąż dyskutuje się, jaka szerokość DRA może być związana z dysfunkcją, taką jak ból lędźwiowo-miedniczkowy lub wysiłkowe nietrzymanie moczu [9, 10].

Regeneracja dna miednicy i mięśni brzucha następuje do pierwszego roku po porodzie [9, 27]. Wciąż brakuje międzynarodowych wytycznych dotyczących ćwiczeń poporodowych, które nie opierają się na wynikach RCT; szczególnie w przypadku ćwiczeń obciążających dno miednicy [28-30]. Nie wiadomo jeszcze, czy i kiedy ćwiczenia wpływają na powrót funkcji dna miednicy i DRA po porodzie [6, 22, 31-35]. Istnieją dwie różne hipotezy dotyczące wpływu treningu fizycznego na dno miednicy: a) trening fizyczny wzmacnia lub b) trening fizyczny osłabia dno miednicy [22, 36]. Należy zbadać, czy trening fizyczny we wczesnym okresie poporodowym prowadzi do lepszej funkcji dna miednicy i zmniejszenia nietrzymania moczu.

Kontrowersje budzi wpływ różnych ćwiczeń brzucha na regenerację DRA [34, 37, 38]. Przegląd oparty na badaniach niskiej jakości sugeruje, że każda aktywność fizyczna poprawia DRA po porodzie [34]. Niewiele wiadomo na temat wpływu różnych rodzajów ćwiczeń na regenerację DRA i potrzebne są dalsze badania [39, 40].

Ogólny cel Ogólnym celem pracy jest zbadanie fizjoterapeutycznych metod badania poporodowego oraz ocena wpływu ćwiczeń na powrót funkcji dna miednicy i DRA po porodzie.

implikacje kliniczne:

Wiedza zdobyta dzięki tej rozprawie pomoże udoskonalić nasze metody badań fizjoterapeutycznych po porodzie i będzie w stanie udzielić bardziej opartych na dowodach porad dotyczących ćwiczeń dla bezpiecznego wznowienia aktywnego trybu życia po porodzie.

Badania włączone Ta próba będzie obejmowała dwa badania: 1) badanie wiarygodności i trafności metod badawczych, 2) badanie obserwacyjne. W obu badaniach wykorzystany zostanie ten sam proces rekrutacji: kobiety zostaną zaproszone do udziału za pośrednictwem plakatów umieszczonych w szwedzkich ośrodkach przedporodowych w regionie Västra Götaland oraz w mediach społecznościowych. Kobiety - powyżej 18 lat, rozumiejące język szwedzki w mowie i piśmie, które urodziły dziecko około 3 miesiące temu przez poród siłami natury lub cesarskie cięcie zostaną uwzględnione. Kryteria wykluczenia to przewlekły ból miednicy lub pleców (definiowany jako ból miednicy lub pleców występujący dłużej niż 3 miesiące przed ciążą), poważne pęknięcie dna miednicy podczas porodu, np. pęknięcie zwieracza stopnia III/IV lub inne choroby lub zabieg chirurgiczny uniemożliwiający badanie dna miednicy lub mięśni brzucha.

Badanie 1 Wiarygodność i trafność kryterialna fizjoterapeutycznych metod badania dna miednicy i DRA po porodzie Cele: Ocena wiarygodności metod badania dna miednicy i DRA po porodzie. Zbadanie trafności kryterialnej tych dwóch metod badawczych w odniesieniu do możliwości wykonywania ćwiczeń bez/mniejszego wycieku moczu lub odczuwania bólu/niesprawności odcinka lędźwiowo-miednicznego.

Metoda:

Dane zostaną zebrane za pomocą badania ręcznego i kwestionariusza. Badania manualne będą miały miejsce na początku badania (około 9-12 tygodni po porodzie) i podczas trzech wizyt kontrolnych.

Aby ocenić międzygatunkową wiarygodność ręcznych metod badania funkcji dna miednicy i DRA, uczestnicy przechodzą badanie fizjoterapeutyczne dna miednicy i DRA na początku badania. To samo badanie zostanie przeprowadzone przez dwóch fizjoterapeutów w przypadkowej kolejności z półgodzinną przerwą między nimi, obaj fizjoterapeuci nie będą mieli wzajemnych ocen. Będą postępować zgodnie ze standardowym protokołem.

Po badaniu manualnym zostanie wykorzystany kwestionariusz w celu sprawdzenia trafności kryterialnej metod badania manualnego oraz możliwości wykonywania ćwiczeń bez oddawania moczu lub odczuwania bólu/niesprawności odcinka lędźwiowo-miednicznego. Kwestionariusz zawiera 1) kwestionariusz ICIQ-UI Short Form, który jest krótkim kwestionariuszem do oceny wpływu objawów nietrzymania moczu na jakość życia, w pełni zweryfikowany i dostępny w języku szwedzkim [41] 2) Indeks niepełnosprawności Oswestry mierzy subiektywny poziom sprawności ( niepełnosprawność) w codziennych czynnościach u pacjentów z bólem krzyża [42] 3) Kwestionariusz Obręczy Miednicy (PGQ), który jest kwestionariuszem do samodzielnego zgłaszania i charakteryzuje się wysoką rzetelnością testu-retestu oraz dobrą trafnością konstrukcyjną do badania bólu obręczy miednicy w ciąży i okres poporodowy [43]. Ankietowani podają, czy i jaki rodzaj aktywności fizycznej/treningu powoduje u nich utratę moczu [8]. Wyniki kwestionariuszy zostaną porównane z wynikami badań manualnych.

Po pierwszym badaniu wyjściowym uczestniczki zostaną zbadane manualnie przez jednego z fizjoterapeutów i wypełnią opisaną powyżej ankietę w odstępie trzech miesięcy (mniej więcej po 6, 9 i 12 miesiącach po porodzie).

Dane będą analizowane przy użyciu programu IBM SPSS Statistics 22. W celu uzyskania wiarygodności międzygatunkowej zostanie zastosowany test kappa do analizy spójności między wynikami badania manualnego dwóch fizjoterapeutów. W tym badaniu stopień zgodności między dwoma badaczami jest określany na podstawie wartości Kappa i błędu standardowego dla badania ręcznego. Dodatkowo wykorzystana zostanie metoda Svenssona [44]. Do testowania trafności kryterialnej badań manualnych i zdolności do ćwiczeń bez/mniejszego wycieku moczu lub odczuwania bólu/niesprawności odcinka lędźwiowo-miednicznego wykorzystana zostanie korelacja Svenssona MA i Gamma. Zostaną obliczone powiązania między funkcją dna miednicy a DRA i wyciekiem moczu oraz bólem/niepełnosprawnością mierzoną za pomocą przyrządów (skrócona forma ICIQ-UI, Oswestry Disability Index i PGQ, aktywność fizyczna powodująca wyciek). Trafność kryterium zostanie obliczona dla pierwszego badania na początku badania, 6, 9 i 12 miesięcy po porodzie w celu rozłożenia różnych zmiennych, np. można oczekiwać, że siła dna miednicy/DRA będzie słaba/oddzielona na początku, ale wyższa przy ostatnim pomiarze, ponieważ jak również wyciek moczu/ból/niepełnosprawność.

Badanie 2:

Zachowanie fizyczne kobiet po porodzie po porodzie i jego wpływ na dno miednicy i funkcję mięśni brzucha.

Cele: Zbadanie, czy wczesny powrót do ćwiczeń poporodowych i/lub określonych rodzajów ćwiczeń poporodowych (trening aerobowy o dużej/niskiej intensywności, intensywny trening) wpływa na przywrócenie funkcji dna miednicy i DRA.

Metoda: Wszystkie dane zostaną zebrane za pomocą badań manualnych (wyjściowych, 6, 9 i 12 miesięcy po porodzie), opisanego powyżej kwestionariusza, który obejmuje dla tej części pracy dwa kwestionariusze samoopisowe dotyczące czasu wolnego: 1) oceniające częstotliwość wykonywania 14 różnych ćwiczeń w ciągu ostatniego miesiąca [45] oraz 2) ocena poziomu aktywności fizycznej zgodnie z zaleceniami zdrowia publicznego American College of Sport´s Medicine (ACSM) i American Heart Association (AHA) [46] oraz pytania o wieku, wadze i długości (BMI), kolejnych ciążach, sposobach porodu, pęknięciu krocza i karmieniu piersią.

Zmiany funkcji dna miednicy i DRA w badaniu manualnym od wartości wyjściowej do 6, 9 i 12 miesięcy po porodzie zostaną porównane między grupami „wcześniej powróciły do ​​ćwiczeń” i „nie powróciły do ​​ćwiczeń” za pomocą testu rang Wilcoxona. W tym badaniu „wczesny powrót do ćwiczeń” definiuje się jako wykonywanie większej ilości ćwiczeń niż spacerowanie na poziomie wyjściowym zgłoszonym w kwestionariuszu, a „brak powrotu do ćwiczeń” definiuje się tak, jakby jedyną zgłoszoną aktywnością było spacerowanie 9 miesięcy po porodzie. Analiza regresji liniowej zostanie wykorzystana do kontroli innych parametrów, które mogą wpływać na zmiany funkcji dna miednicy i DRA, takich jak wiek, BMI, rodzaj porodu, liczba porodów, rodzaj pęknięcia krocza i poród instrumentalny (jeśli jest znany) oraz możliwe karmienie piersią . Rodzaj ćwiczeń zostanie sklasyfikowany w kwestionariuszu i podzielony na siedem grup[45]. Grupy zostaną porównane pod względem zmian funkcji dna miednicy i DRA między badaniem manualnym na początku badania a 9 miesięcy po porodzie za pomocą testu Kruskala Wallisa. Wartość p 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.