AfterBabyBodyStudy- Testa manuella undersökningsmetoder och träningseffekter på muskulär återhämtning efter graviditet

Inledning Att träna efter förlossningen är viktigt för hälsan hos mamma [1-3] och barn [4]. Det finns dock fysiska förändringar efter förlossningen som kan hindra kvinnor från att träna efter förlossningen. Cirka 30 % av kvinnorna efter förlossningen har problem med ansträngningsinkontinens [5]. Mellan 20-50 % av kvinnorna beskriver att urinläckage påverkar deras fysiska aktivitetsnivå [6-8]. Ett annat problem är en kvarstående separation av de två delarna av rectus abdominis (diastasis rectus abdominis-DRA) som finns hos cirka 30 % av kvinnorna ett år efter förlossningen [9]. Det pågår en diskussion om om DRA är en orsak till instabilitet och det är kontroversiellt om en DRA är en källa till ländryggs- och bäckensmärta och bäckenbottendysfunktion [9-12]. Diskussioner om hur tunga lyft av det växande barnet och olika övningar kan skada eller gynna DRA [13] orsakar en osäkerhet bland kvinnor som vill träna efter förlossningen. Under de senaste åren söker allt fler kvinnor hjälp hos sjukgymnaster inom primärvården för att få sjukgymnastisk undersökning och rådgivning innan de återupptar träningen.

Sjukgymnaster bedömer bäckenbotten och magmusklerna efter förlossningen. Deras standardmetod för utvärdering av bäckenbottenmuskler är vaginal palpation med den modifierade oxfordskalan [14, 15]. Vaginal palpation är den enda metoden för att utvärdera förmågan att utföra en korrekt sammandragning som beskrivs som en squeeze med lyft- bäckenbottenfunktionen [15]. Men forskare kämpar fortfarande med att betygsätta denna funktion på en skala. Utmaningen är att betygsätta två rörelser i en skala [14, 16]. Aktuella studier bedömer ofta bara styrka komponenten av kontraktionen [14, 16] med rättvis tillförlitlighet mellan interrater. Andra forskare utvecklade skalor som bedömer olika funktionskvaliteter [17-19] vilket gör dem svåra att tillämpa kliniskt samtidigt som de palperar. I den fysioterapeutiska bedömningen är muskelns funktion viktig. I denna studie kommer funktionella komponenter som i Devreese [17] eller Brink-skalan [20] att läggas till den modifierade oxfordskalan. Att definiera oxfordskalans värden mer funktionellt skapar hypotesen att sjukgymnaster kommer att ha lättare att komma överens i sina bedömningar. En annan fråga är vilken funktion i bäckenbotten som efterfrågas för att återuppta träningen efter förlossningen utan att läcka urin. Antagandet att en stark bäckenbotten leder till mindre ansträngningsinkontinens diskuteras [21, 22]. Bäckenbottenträning visar dock god effekt mot urininkontinens [23], Enligt vår kännedom är sambandet mellan funktion och träning efter förlossningen utan urinläckage ännu inte undersökt.

För undersökning av DRA använder 96 % av fysioterapeuter specialiserade på kvinnors hälsa fingerbreddsmetoden [9, 13]. Denna metod har svagare interrater-tillförlitlighet än instrumentella mätmetoder [24] och är inexakt på grund av variationer i fingerbredd [25]. Bedömning av DRA med en kaliber visar nästan lika god noggrannhet som ultraljudsbedömning [24, 26], den tillåter dokumentation av förändringar t.ex. återhämtningen efter förlossningen. Men under 2 % av sjukgymnasterna använder skjutmått för bedömning av kvinnor efter förlossningen [13], interterraterns tillförlitlighet har inte testats ännu. Vidare finns det ingen internationell konsensus om hur man ska klassificera DRA [24], och det diskuteras fortfarande vilken bredd av DRA som kan associeras med en dysfunktion som ländryggssmärta eller ansträngningsurininkontinens [9, 10].

Återhämtningen av bäckenbotten och magmusklerna sker under det första året efter förlossningen [9, 27]. Internationella riktlinjer för träning efter förlossningen är fortfarande få och inte baserade på resultat från RCT; speciellt när det gäller övningar som belastar bäckenbotten högt [28-30]. Om och när träning påverkar återhämtningen av bäckenbottenfunktionen och DRA postpartum är ännu inte känt [6, 22, 31-35]. Det finns två olika hypoteser angående effekter av fysisk träning på bäckenbotten a) fysisk träning är stärkande eller b) fysisk träning försvagar bäckenbotten [22, 36]. Om fysisk träning i den tidiga postpartumperioden leder till bättre bäckenbottenfunktion och mindre urininkontinens behöver utredas.

Effekterna av olika magövningar på återhämtningen av DRA diskuteras kontroversiellt [34, 37, 38]. En översikt baserad på studier av låg kvalitet tyder på att all fysisk aktivitet förbättrar DRA postpartum [34]. Lite är känt om effekterna av olika typer av träning på återhämtningen av DRA och ytterligare forskning behövs [39, 40].

Det övergripande syftet Det övergripande syftet med denna avhandling är att undersöka fysioterapeutiska undersökningsmetoder postpartum och utvärdera effekterna av träning för återhämtning av bäckenbottenfunktion och DRA postpartum.

Klinisk implikation:

Kunskapen från detta examensarbete kommer att bidra till att förbättra våra fysioterapeutiska undersökningsmetoder efter förlossningen och kunna ge mer evidensbaserade träningsråd för ett säkert återupptagande av en aktiv livsstil efter förlossningen.

Inkluderade studier Denna studie kommer att omfatta två studier: 1) en reliabilitets- och validitetsstudie av undersökningsmetoder, 2) en observationsstudie. Båda studierna kommer att använda samma rekryteringsprocess: Kvinnor kommer att bjudas in att delta via posters på de svenska mödravårdscentralerna i Västra Götalandsregionen och sociala medier. Kvinnor -över 18 år, förmåga att förstå svenska i tal och skrift, födde barn för ca 3 månader sedan via vaginal förlossning eller kejsarsnitt kommer att ingå. Uteslutningskriterier kommer att vara kronisk smärta i bäcken eller rygg (definierad som smärta i bäcken eller rygg i mer än 3 månader före graviditet), större bäckenbottenbrott vid förlossning t.ex. sfinkterruptur grad III/IV eller andra sjukdomar eller operation som förhindrar undersökning av bäckenbotten eller bukmusklerna.

Studie 1 Interbedömartillförlitlighet och kriteriumvaliditet av fysioterapeutiska undersökningsmetoder av bäckenbotten och DRA postpartum Syfte: Att utvärdera reliabiliteten av undersökningsmetoder för bäckenbotten och DRA. Att testa kriterievaliditeten för dessa två undersökningsmetoder mot förmågan att träna utan/mindre urinläcka eller uppleva ryggbäckensmärta/-funktionsnedsättning.

Metod:

Uppgifterna kommer att samlas in via manuell undersökning och ett frågeformulär. De manuella undersökningarna kommer att ske vid baslinjen (cirka 9-12 veckor efter förlossningen) och vid tre uppföljningar.

För att utvärdera interterrater-tillförlitligheten hos manuella undersökningsmetoder för bäckenbottenfunktionen och DRA får deltagarna en sjukgymnastisk undersökning av sin bäckenbotten och DRA vid baslinjen. Samma undersökning kommer att genomföras av de två sjukgymnasterna i slumpmässig ordning med en halvtimmes paus emellan, de två sjukgymnasterna blir blinda för varandras bedömningar. De kommer att följa ett standardiserat protokoll.

Ett frågeformulär kommer att användas efter den manuella undersökningen för att testa kriterievaliditeten för de manuella undersökningsmetoderna och förmågan att träna utan att läcka urin eller uppleva smärta/funktionsnedsättning i ländryggen. Enkäten innehåller 1) ICIQ-UI Short Form som är ett kort frågeformulär för att bedöma effekten av symtom på inkontinens på livskvalitet, fullt validerad och tillgänglig på svenska [41] 2) Oswestrys funktionsnedsättningsindex mäter den subjektiva funktionsnivån ( funktionshinder) i dagliga aktiviteter hos patienter med ländryggssmärta [42] 3) Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) som är ett självrapporterat frågeformulär och har hög test-retest reliabilitet och god konstruktionsvaliditet för att testa bäckensmärta under graviditet och postpartum period [43]. Respondenterna rapporterar om och vilken typ av fysisk aktivitet/träning som gör att de upplever urinförlust [8]. Resultaten av frågeformulären kommer att testas mot resultaten från de manuella undersökningarna.

Efter den första undersökningen vid baslinjen kommer deltagarna att manuellt undersökas av en av sjukgymnasterna och fylla i det ovan beskrivna frågeformuläret med tre månaders intervall (ungefär 6, 9 och 12 månader efter förlossningen).

Data kommer att analyseras med hjälp av programmet IBM SPSS Statistics 22. För tillförlitlighet för interrater kommer ett kappa-test att användas för att analysera överensstämmelsen mellan resultaten av manuell undersökning av de två sjukgymnasterna. I denna studie bestäms graden av överensstämmelse mellan de två utredarna av Kappa-värde och standardfel för manuell undersökning. Dessutom kommer Svensson-metoden att användas [44]. För att testa kriteriumvaliditeten för de manuella undersökningarna och förmågan att träna utan/mindre urinläcka eller uppleva ryggbäckensmärta/funktionsnedsättning kommer en Svensson MA- och Gamma-korrelation att användas. Samband mellan bäckenbottenfunktion och DRA och urinläckage och smärta/funktionsnedsättning mätt via instrument (ICIQ-UI kortform, Oswestry Disability Index och PGQ, fysisk aktivitet som orsakar läckage) kommer att beräknas. Kriterievaliditeten kommer att beräknas för den första undersökningen vid baslinjen, 6, 9 och 12 månader efter förlossningen för att sprida de olika variablerna t.ex. bäckenbottenstyrka/DRA kan förväntas vara svag/separerad till en början, men högre vid sista mätning, eftersom samt urinläckage/smärta/handikapp.

Studie 2:

Träningsbeteende hos kvinnor efter förlossningen efter förlossningen och dess effekter på bäckenbotten och bukmuskelfunktionen.

Syfte: Att undersöka om tidig återgång till träning efter förlossningen och/eller specifika typer av träningar efter förlossningen (aerobicsträning med hög/låg effekt, ansträngande träning) påverkar återhämtningen av bäckenbottenfunktionen och DRA.

Metod: All data kommer att samlas in genom de manuella undersökningarna (baslinje, 6, 9 och 12 månader efter förlossningen), det ovan beskrivna frågeformuläret som för denna del av avhandlingen inkluderar två självrapporterade fritids-enkäter: 1) bedömer frekvens av 14 olika övningar under den senaste månaden [45] och 2) bedömning av den fysiska aktivitetsnivån enligt folkhälsorekommendationen från American College of Sport´s Medicine (ACSM) och American Heart Association (AHA) [46] och frågor om ålder, vikt och längd (BMI), ytterligare graviditeter, förlossningslägen, perineal tår och amning.

Förändringar i bäckenbottenfunktionen och DRA vid den manuella undersökningen från baseline till 6, 9 och 12 månader efter förlossningen kommer att jämföras mellan grupperna "tidigt återvänt till träning" och "inte återvänt till träning" via Wilcoxon rank test. För denna studie definieras "tidig återgång till träning" som att träna mer än att promenera vid baslinjen som rapporterats via frågeformuläret, och "inte återgått till att träna" definieras som om den enda rapporterade aktiviteten är att promenera 9 månader efter förlossningen. En linjär regressionsanalys kommer att användas för att kontrollera andra parametrar som kan påverka förändringar av bäckenbottenfunktionen och DRA som ålder, BMI, typ av förlossning, antal förlossningar, typ av perineal tår och instrumentell förlossning (om känd) och eventuell amning . Typ av träning kommer att klassificeras i frågeformuläret och delas in i sju grupper[45]. Grupperna kommer att jämföras avseende förändringar i bäckenbottenfunktionen och DRA mellan den manuella undersökningen vid baslinjen och 9 månader efter förlossningen via Kruskal Wallis-test. Ett p-värde 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant.