Upravená strategie k bezpečnému vyloučení plicní embolie na pohotovostním oddělení (MODIGLIA-NI)

Diagnóza plicní embolie (PE) je klíčovou záležitostí na oddělení urgentního příjmu (ED). Protože vynechaná PE může být potenciálně smrtelná, několik výzkumů uvádí, že PE je jak nadměrně vyšetřována, tak nadhodnocena. Zlatým diagnostickým standardem pro PE je počítačový tomografický plicní angiogram (CTPA) a ukázalo se, že má jasná rizika (alergická reakce, akutní selhání ledvin, opožděný solidní nádor) a další nevýhody, jako je prodloužený pobyt na ED a zvýšené náklady. Aby se omezilo používání CTPA, bylo nedávno oznámeno, že dvě pravidla jsou bezpečná pro vyloučení PE: pravidlo PERC a pravidlo YEARS.

PERC je osmipoložkový blok klinických kritérií, který byl nedávno ověřen pro bezpečné vyloučení PE u pacientů s nízkým rizikem.

YEARS je klinické pravidlo, které umožňuje zvýšit práh D-dimeru pro řád CTPA. Není však známo, zda by modifikovaný diagnostický algoritmus, který zahrnuje tato dvě pravidla v kombinaci, mohl bezpečně snížit použití zobrazovacích studií u ED.

Primárním cílem této studie je posoudit bezpečnost modifikované diagnostické strategie (MODS) s YEARS u pacientů, u kterých nebyla PE podle skóre PERC v ED vyloučena.

Primárním cílovým parametrem je procento selhání diagnostické strategie, definované jako diagnostikovaná tromboembolická příhoda po 3 měsících sledování (buď PE nebo hluboká žilní trombóza), u pacientů, u kterých byla PE zpočátku vyloučena.

Sekundární výsledky se snaží zhodnotit účinnost modifikované diagnostické strategie (MODS) při snižování pořadí ozařovacích zobrazovacích studií, délky pobytu ED, nepřiměřeného nástupu antikoagulačního režimu, přijetí do nemocnice, opětovného přijetí do nemocnice a mortality po 3 měsících.

Vyhodnotit účinnost upravené diagnostické strategie ke snížení celkových 3měsíčních celkových nákladů.

Sekundární koncové body zahrnují:

• CTPA nebo V/Q skenování
• Podávání antikoagulační terapie
• Délka pobytu na ED (hodiny)
• Vstup do nemocnice po návštěvě ED.
• Všechny příčiny znovu hospitalizace po 3 měsících,
• Smrt ze všech příčin po 3 měsících
• Diagnostikovaná plicní embolie po 3 měsících sledování s vyloučením izolované subsegmentální plicní embolie u pacientů, u kterých byla PE původně vyloučena
• skóre PEPS
• 3 měsíce celkové náklady a nákladová efektivita

V modifikované diagnostické strategii (MODS) budou všichni zahrnutí pacienti testováni kvantitativním D-dimerem. Strategie zpracování MODS bude založena na pravidle YEARS, které zahrnuje tři kritéria (hemoptýza, známky DVT, PE je nejpravděpodobnější diagnózou)

- Pokud chybí všechna kritéria YEARS, bude práh D-dimeru pro objednání CTPA zvýšen na 1000 ng/ml.

Pokud je přítomno alespoň jedno kritérium LET, pak bude práh D-dimeru pro objednání CTPA jako obvykle (500 ng/ml nebo věk x 10 pro pacienty ve věku 50 a více let)

Ovládání skupiny:

Všichni zahrnutí pacienti budou testováni pomocí D-Dimeru, práh pro objednání CTPA bude jako obvykle (konvenční věkově upravený práh 500 ng/ml nebo věkx10 pro pacienty ve věku 50 a více let).

Bezpečné omezení používání CTPA by bylo pro pacienty přínosné, protože by omezilo jejich riziko souvisejících nežádoucích účinků a nadměrné diagnózy PE a také by zkrátilo délku jejich pobytu na ED, což je spojeno s lepšími výsledky. Kromě toho omezení doplňkových vyšetření u pacientů s podezřením na PE může také snížit náklady na návštěvy ED, což by bylo velkým přínosem v kontextu stále více zdrojů namáhaných zdravotnických služeb.