Gewijzigde strategie om longembolie op de afdeling spoedeisende hulp veilig uit te sluiten (MODIGLIA-NI)

De diagnose longembolie (PE) is een cruciale aangelegenheid op de Spoedeisende Hulp (SEH). Omdat een gemiste PE mogelijk dodelijk kan zijn, meldden verschillende onderzoeken dat PE zowel te veel wordt onderzocht als te veel wordt gediagnosticeerd. De diagnostische gouden standaard voor PE is het computertomografische pulmonale angiogram (CTPA) en er is aangetoond dat het duidelijke risico's heeft (allergische reactie, acuut nierfalen, vertraagde solide tumor) en andere nadelen zoals langer verblijf op de SEH en hogere kosten. Om het gebruik van CTPA te beperken, is onlangs gemeld dat twee regels veilig zijn om PE uit te sluiten: de PERC-regel en de YEARS-regel.

PERC is een blok van 8 klinische criteria dat onlangs is gevalideerd om PE veilig uit te sluiten bij patiënten met een laag risico.

JAREN is een klinische regel die het mogelijk maakt om de drempel van D-dimeer te verhogen voor de orde van CTPA. Het is echter onbekend of een aangepast diagnostisch algoritme dat deze twee gecombineerde regels omvat, het gebruik van beeldvormingsstudies op de SEH veilig zou kunnen verminderen.

Het primaire doel van deze studie is het beoordelen van de veiligheid van een gemodificeerde diagnostische strategie (MODS) met de JAREN voor patiënten bij wie PE niet werd uitgesloten door de PERC-score op de SEH.

Het primaire eindpunt is het faalpercentage van de diagnostische strategie, gedefinieerd als een gediagnosticeerd trombo-embolisch voorval na 3 maanden follow-up (hetzij een PE of een diepe veneuze trombose), bij patiënten bij wie PE aanvankelijk werd uitgesloten.

De secundaire uitkomsten proberen de werkzaamheid van de gemodificeerde diagnostische strategie (MODS) te beoordelen bij het verminderen van de volgorde van bestralingsbeeldvormingsonderzoeken, ED-verblijfsduur, onnodige aanvang van antistollingsregime, ziekenhuisopname, heropname in het ziekenhuis en mortaliteit na 3 maanden.

Om de doeltreffendheid van de gewijzigde diagnostische strategie te evalueren om de totale kosten van 3 maanden te verlagen.

Secundaire eindpunten zijn onder meer:

• CTPA- of V/Q-scan
• Toediening van anticoagulantia
• Verblijfsduur op de SEH (uren)
• Opname in het ziekenhuis na SEH-bezoek.
• Alle oorzaken opnieuw ziekenhuisopname na 3 maanden,
• Dood door alle oorzaken na 3 maanden
• Gediagnosticeerde longembolie na 3 maanden follow-up exclusief de geïsoleerde subsegmentele longembolie, bij patiënten bij wie longembolie in eerste instantie was uitgesloten
• PEPS-score
• 3 maanden totale kosten en kosteneffectiviteit

In de Modified Diagnostic Strategy (MODS) worden alle geïncludeerde patiënten getest met kwantitatief D-dimeer. De MODS work-up strategie zal gebaseerd zijn op de YEARS-regel, die drie criteria omvatte (bloedspuwing, tekenen van DVT, PE is de meest waarschijnlijke diagnose)

- Indien alle YEARS-criteria ontbreken, wordt de D-Dimer-drempel voor het bestellen van een CTPA verhoogd naar 1000 ng/ml.

Als ten minste één criterium van JAAR aanwezig is, is de D-dimeerdrempel voor het bestellen van een CTPA zoals gewoonlijk (500 ng/ml, of leeftijdx10 voor patiënten van 50 jaar en ouder).

Groepsbesturing:

Alle geïncludeerde patiënten zullen worden getest met D-Dimer, de drempel voor het bestellen van een CTPA zal zoals gewoonlijk zijn (conventionele voor leeftijd aangepaste drempel bij 500 ng/ml, of leeftijdx10 voor patiënten van 50 jaar en ouder).

Het veilig verminderen van het gebruik van CTPA zou gunstig zijn voor de patiënten, door hun risico op geassocieerde bijwerkingen en overdiagnose van PE te beperken, en zal ook hun verblijfsduur op de SEH verkorten, wat gepaard gaat met betere resultaten. Bovendien kan het verminderen van aanvullende onderzoeken voor patiënten met een verdenking van PE ook de kosten van SEH-bezoeken verlagen, wat een groot voordeel zou zijn in de context van steeds meer middelen uitputtende gezondheidszorgdiensten.