Ändrad strategi för att säkert utesluta lungemboli på akutmottagningen (MODIGLIA-NI)

Diagnosen lungemboli (PE) är en avgörande fråga på akutmottagningen (ED). Eftersom en missad PE kan vara potentiellt dödlig, rapporterade flera undersökningar att PE är både överundersökt och överdiagnostiserat. Den diagnostiska guldstandarden för PE är det datortomografiska lungangiogrammet (CTPA) och har visat sig ha tydliga risker (allergisk reaktion, akut njursvikt, försenad solid tumör) och andra nackdelar som förlängd ED-vistelse och ökad kostnad. För att begränsa användningen av CTPA har två regler nyligen rapporterats vara säkra att utesluta PE: PERC-regeln och YEARS-regeln.

PERC är ett 8-postblock av kliniska kriterier som nyligen har validerats för att säkert utesluta PE hos lågriskpatienter.

ÅR är en klinisk regel som gör det möjligt att höja tröskeln för D-dimer för storleken på CTPA. Huruvida en modifierad diagnostisk algoritm som inkluderar dessa två regler kombinerade säkert skulle kunna minska användningen av avbildningsstudier i ED är dock okänt.

Det primära syftet med denna studie är att bedöma säkerheten för en modifierad diagnostisk strategi (MODS) med ÅR för patienter där PE inte uteslöts av PERC-poäng i ED.

Det primära effektmåttet är felprocenten för den diagnostiska strategin, definierad som en diagnostiserad trombo-embolisk händelse vid 3 månaders uppföljning (antingen en PE eller en djup ventrombos), bland patienter hos vilka PE initialt har uteslutits.

De sekundära resultaten försöker bedöma effektiviteten av den modifierade diagnostiska strategin (MODS) för att reducera ordningen för bestrålningsstudier, längd på ED-vistelse, otillbörligt insättande av antikoaguleringsregimen, sjukhusinläggning, sjukhusåterinläggning och dödlighet efter 3 månader.

Att utvärdera effektiviteten av den modifierade diagnostiska strategin för att minska den totala 3-månaders totala kostnaden.

Sekundära slutpunkter inkluderar:

• CTPA eller V/Q-skanning
• Administrering av antikoagulantia
• Längd på vistelsen på akuten (timmar)
• Inläggning på sjukhus efter akutbesök.
• Alla orsaker till sjukhusvistelse efter 3 månader,
• Död av alla orsaker vid 3 månader
• Diagnostiserad lungemboli vid 3 månaders uppföljning exklusive den isolerade sub-segmentella lungemboli, bland patienter hos vilka PE initialt har uteslutits
• PEPS poäng
• 3 månaders total kostnad och kostnadseffektivitet

I den modifierade diagnostiska strategin (MODS) kommer alla inkluderade patienter att testas med kvantitativ D-dimer. MODS-upparbetningsstrategin kommer att baseras på YEARS-regeln, som inkluderade tre kriterier (hemoptys, tecken på DVT, PE är den mest sannolika diagnosen)

- Om alla YEARS-kriterier saknas kommer tröskeln för D-Dimer för att beställa en CTPA att höjas till 1000 ng/ml.

Om minst ett kriterium på ÅR finns, kommer D-dimer-tröskeln för att beställa en CTPA vara som vanligt (500 ng/ml, eller agex10 för patienter som är 50 år och äldre)

Gruppkontroll:

Alla inkluderade patienter kommer att testas med D-Dimer, tröskeln för att beställa en CTPA kommer att vara som vanligt (konventionell åldersjusterad tröskel vid 500 ng/ml, eller agex10 för patienter som är 50 år och äldre).

En säker minskning av användningen av CTPA skulle vara fördelaktigt för patienterna, genom att begränsa deras risk för associerade biverkningar och överdiagnostisering av PE, och kommer också att minska deras vistelsetid i ED, vilket är förknippat med bättre resultat. Dessutom kan en minskning av kompletterande utredningar för patienter med misstanke om PE också minska kostnaderna för akutmottagningsbesök, vilket skulle vara till stor nytta i samband med allt mer resursanpassade sjukvårdstjänster.