Estratégia modificada para descartar com segurança a embolia pulmonar no departamento de emergência (MODIGLIA-NI)

O diagnóstico de Embolia Pulmonar (EP) é uma questão crucial no Serviço de Urgência (SU). Como um PE perdido pode ser potencialmente letal, várias pesquisas relataram que o PE é superinvestigado e superdiagnosticado. O padrão-ouro diagnóstico para EP é a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) e demonstrou ter riscos claros (reação alérgica, insuficiência renal aguda, tumor sólido tardio) e outras desvantagens, como permanência prolongada no pronto-socorro e aumento de custo. Para limitar o uso de CTPA, duas regras foram recentemente relatadas como seguras para excluir EP: a regra PERC e a regra YEARS.

PERC é um bloco de 8 itens de critérios clínicos que foi recentemente validado para excluir EP com segurança em pacientes de baixo risco.

ANOS é uma regra clínica que permite elevar o limiar do D-dímero para a ordem de CTPA. No entanto, não se sabe se um algoritmo de diagnóstico modificado que inclua essas duas regras combinadas poderia reduzir com segurança o uso de exames de imagem no pronto-socorro.

O objetivo principal deste estudo é avaliar a segurança de uma estratégia diagnóstica modificada (MODS) com o YEARS para pacientes nos quais a EP não foi excluída pelo escore PERC no ED.

O desfecho primário é a porcentagem de falha da estratégia diagnóstica, definida como um evento tromboembólico diagnosticado no seguimento de 3 meses (uma EP ou uma trombose venosa profunda), entre os pacientes nos quais a EP foi inicialmente descartada.

Os resultados secundários tentam avaliar a eficácia da estratégia diagnóstica modificada (MODS) na redução da ordem dos estudos de imagem irradiada, tempo de permanência no pronto-socorro, início indevido do regime de anticoagulação, internação hospitalar, readmissão hospitalar e mortalidade em 3 meses.

Avaliar a eficácia da estratégia diagnóstica modificada para reduzir o custo total geral de 3 meses.

Os endpoints secundários incluem:

• Varredura CTPA ou V/Q
• Administração de terapia anticoagulante
• Tempo de permanência no SU (horas)
• Admissão no hospital após visita de emergência.
• Todas as causas re-hospitalização aos 3 meses,
• Morte por todas as causas aos 3 meses
• Embolia pulmonar diagnosticada no seguimento de 3 meses, excluindo a embolia pulmonar subsegmentar isolada, entre os pacientes nos quais a EP foi inicialmente descartada
• pontuação PEPS
• 3 meses de custo total e custo-eficácia

Na estratégia de diagnóstico modificada (MODS), todos os pacientes incluídos serão testados com D-dímero quantitativo. A estratégia de avaliação MODS será baseada na regra YEARS, que inclui três critérios (hemoptise, sinais de TVP, EP é o diagnóstico mais provável)

- Se todos os critérios YEARS estiverem ausentes, o limite de D-Dimer para solicitar um CTPA será aumentado para 1000 ng/ml.

Se pelo menos um critério de ANOS estiver presente, o limite do dímero D para solicitar uma CTPA será o normal (500 ng/ml ou idade x10 para pacientes com 50 anos ou mais)

Controle de grupo:

Todos os pacientes incluídos serão testados com D-Dimer, o limite para solicitar uma CTPA será o normal (limiar convencional ajustado à idade em 500 ng/ml, ou agex10 para pacientes com 50 anos ou mais).

Reduzir com segurança o uso de CTPA seria benéfico para os pacientes, limitando o risco de eventos adversos associados e sobrediagnóstico de EP, e também reduziria o tempo de permanência no pronto-socorro, que está associado a melhores resultados. Além disso, a redução de investigações suplementares para pacientes com suspeita de EP também pode reduzir o custo das consultas de emergência, o que seria de grande benefício no contexto de serviços de saúde com recursos cada vez mais escassos.