Modifisert strategi for å trygt utelukke lungeemboli i akuttmottaket (MODIGLIA-NI)

Diagnosen lungeemboli (PE) er en avgjørende sak i akuttmottaket (ED). Fordi en savnet PE kan være potensielt dødelig, rapporterte flere undersøkelser at PE er både overundersøkt og overdiagnostisert. Den diagnostiske gullstandarden for PE er computertomografisk pulmonal angiogram (CTPA) og har vist seg å ha klare risikoer (allergisk reaksjon, akutt nyresvikt, forsinket solid tumor) og andre ulemper som forlenget ED-opphold og økte kostnader. For å begrense bruken av CTPA ble det nylig rapportert at to regler er trygge å ekskludere PE: PERC-regelen og YEARS-regelen.

PERC er en 8-elements blokk med kliniske kriterier som nylig har blitt validert for å trygt ekskludere PE hos lavrisikopasienter.

YEARS er en klinisk regel som gjør det mulig å heve terskelen for D-dimer for rekkefølgen på CTPA. Imidlertid er det ukjent om en modifisert diagnostisk algoritme som inkluderer disse to reglene kombinert trygt kan redusere bruken av avbildningsstudier i ED.

Hovedmålet med denne studien er å vurdere sikkerheten til en modifisert diagnostisk strategi (MODS) med ÅR for pasienter hvor PE ikke ble ekskludert av PERC-score i ED.

Det primære endepunktet er sviktprosenten for den diagnostiske strategien, definert som en diagnostisert trombo-embolisk hendelse ved 3 måneders oppfølging (enten en PE eller en dyp venetrombose), blant pasienter hvor PE har vært utelukket i utgangspunktet.

De sekundære resultatene prøver å vurdere effekten av den modifiserte diagnostiske strategien (MODS) for å redusere rekkefølgen av irradiative imaging-studier, ED-oppholdslengde, utilbørlig oppstart av antikoagulasjonsregime, sykehusinnleggelse, sykehusreinnleggelse og dødelighet ved 3 måneder.

For å evaluere effektiviteten av den modifiserte diagnostiske strategien for å redusere de totale 3-måneders totale kostnadene.

Sekundære endepunkter inkluderer:

• CTPA eller V/Q skanning
• Administrering av antikoagulerende terapi
• Lengde på oppholdet i ED (timer)
• Innleggelse på sykehus etter akuttbesøk.
• Alle årsaker til sykehusinnleggelse etter 3 måneder,
• Død av alle årsaker etter 3 måneder
• Diagnostisert lungeemboli ved 3 måneders oppfølging unntatt den isolerte sub-segmentelle lungeembolien, blant pasienter hvor PE har vært utelukket i utgangspunktet
• PEPS-score
• 3 måneders totalkostnad og kostnadseffektivitet

I Modifisert diagnostisk strategi (MODS) vil alle inkluderte pasienter bli testet med kvantitativ D-dimer. MODS-opparbeidingsstrategien vil være basert på YEARS-regelen, som inkluderte tre kriterier (hemoptyse, tegn på DVT, PE er den mest sannsynlige diagnosen)

- Hvis alle YEARS-kriteriene er fraværende, vil terskelen for D-Dimer for å bestille en CTPA heves til 1000 ng/ml.

Hvis minst ett kriterium på ÅR er til stede, vil D-dimer-terskelen for å bestille en CTPA være som vanlig (500 ng/ml, eller agex10 for pasienter over 50 år)

Gruppekontroll:

Alle inkluderte pasienter vil bli testet med D-Dimer, terskelen for å bestille en CTPA vil være som vanlig (konvensjonell aldersjustert terskel på 500 ng/ml, eller agex10 for pasienter over 50 år).

Sikker reduksjon av bruken av CTPA vil være fordelaktig for pasientene, ved å begrense deres risiko for tilknyttede uønskede hendelser og overdiagnostisering av PE, og vil også redusere deres oppholdstid i ED, noe som er assosiert med bedre resultater. Videre kan reduksjon av supplerende undersøkelser for pasienter med mistanke om PE også redusere kostnadene for akuttmottaksbesøk, noe som vil være til stor fordel i sammenheng med stadig mer ressurskrevende helsetjenester.