Modifizierte Strategie zum sicheren Ausschluss einer Lungenembolie in der Notaufnahme (MODIGLIA-NI)

Die Diagnose einer Lungenembolie (PE) ist eine entscheidende Angelegenheit in der Notaufnahme (ED). Da eine übersehene PE potenziell tödlich sein könnte, berichteten mehrere Studien, dass PE sowohl überuntersucht als auch überdiagnostiziert wird. Der diagnostische Goldstandard für Lungenembolie ist das computertomographische Lungenangiogramm (CTPA) und es hat sich gezeigt, dass es klare Risiken (allergische Reaktion, akutes Nierenversagen, verzögerter solider Tumor) und andere Nachteile wie verlängerten ED-Aufenthalt und erhöhte Kosten hat. Um die Verwendung von CTPA einzuschränken, wurde kürzlich berichtet, dass zwei Regeln PE sicher ausschließen können: die PERC-Regel und die YEARS-Regel.

PERC ist ein 8 Punkte umfassender klinischer Kriterienblock, der kürzlich validiert wurde, um LE bei Patienten mit niedrigem Risiko sicher auszuschließen.

YEARS ist eine klinische Regel, die es erlaubt, den Schwellenwert von D-Dimer für die Größenordnung von CTPA anzuheben. Ob jedoch ein modifizierter diagnostischer Algorithmus, der diese beiden Regeln in Kombination enthält, die Verwendung von Bildgebungsstudien in der Notaufnahme sicher reduzieren könnte, ist unbekannt.

Das primäre Ziel dieser Studie ist die Bewertung der Sicherheit einer modifizierten diagnostischen Strategie (MODS) mit den YEARS für Patienten, bei denen LE nicht durch den PERC-Score in der Notaufnahme ausgeschlossen wurde.

Der primäre Endpunkt ist der prozentuale Misserfolg der diagnostischen Strategie, definiert als ein diagnostiziertes thromboembolisches Ereignis nach 3 Monaten Follow-up (entweder eine LE oder eine tiefe Venenthrombose) bei Patienten, bei denen eine LE anfänglich ausgeschlossen wurde.

Die sekundären Ergebnisse versuchen, die Wirksamkeit der modifizierten diagnostischen Strategie (MODS) in Bezug auf die Verringerung der Reihenfolge der Bestrahlungsbildgebungsstudien, der ED-Aufenthaltsdauer, des unangemessenen Beginns des Antikoagulationsschemas, der Krankenhausaufnahme, der Wiederaufnahme ins Krankenhaus und der Mortalität nach 3 Monaten zu bewerten.

Bewertung der Wirksamkeit der modifizierten diagnostischen Strategie zur Reduzierung der Gesamtkosten über 3 Monate.

Zu den sekundären Endpunkten gehören:

• CTPA- oder V/Q-Scan
• Verabreichung von Antikoagulanzien
• Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme (Stunden)
• Aufnahme ins Krankenhaus nach ED-Besuch.
• Alle Ursachen für einen Krankenhausaufenthalt nach 3 Monaten,
• Tod aus allen Gründen nach 3 Monaten
• Diagnostizierte Lungenembolie bei 3-Monats-Follow-up mit Ausnahme der isolierten subsegmentalen Lungenembolie bei Patienten, bei denen PE zunächst ausgeschlossen wurde
• PEPS-Punktzahl
• 3 Monate Gesamtkosten und Wirtschaftlichkeit

In der modifizierten Diagnosestrategie (MODS) werden alle eingeschlossenen Patienten mit quantitativem D-Dimer getestet. Die MODS-Aufarbeitungsstrategie basiert auf der YEARS-Regel, die drei Kriterien umfasst (Hämoptyse, Anzeichen einer TVT, LE ist die wahrscheinlichste Diagnose)

- Wenn alle YEARS-Kriterien fehlen, wird der Schwellenwert für D-Dimer für die Anordnung eines CTPA auf 1000 ng/ml angehoben.

Wenn mindestens ein Kriterium von JAHREN vorliegt, ist der D-Dimer-Schwellenwert für die Anordnung eines CTPA wie üblich (500 ng/ml oder Alter x 10 für Patienten ab 50 Jahren).

Gruppensteuerung:

Alle eingeschlossenen Patienten werden mit D-Dimer getestet, die Schwelle für die Anordnung eines CTPA ist wie üblich (konventionelle altersangepasste Schwelle bei 500 ng/ml oder Alter x 10 für Patienten ab 50 Jahren).

Eine sichere Reduzierung der Verwendung von CTPA wäre für die Patienten von Vorteil, da ihr Risiko von damit verbundenen unerwünschten Ereignissen und einer Überdiagnose von LE begrenzt wird, und wird auch ihre Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme verkürzen, was mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Darüber hinaus kann die Reduzierung zusätzlicher Untersuchungen für Patienten mit Verdacht auf PE auch die Kosten für Besuche in der Notaufnahme reduzieren, was im Zusammenhang mit zunehmend knappen Gesundheitsdiensten von großem Vorteil wäre.