Stratégie modifiée pour exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire au service des urgences (MODIGLIA-NI)

Le diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) est une question cruciale aux urgences. Parce qu'une EP manquée pourrait être potentiellement mortelle, plusieurs recherches ont rapporté que l'EP est à la fois surexploitée et surdiagnostiquée. L'étalon-or diagnostique pour l'EP est l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) et il a été démontré qu'elle présente des risques clairs (réaction allergique, insuffisance rénale aiguë, tumeur solide retardée) et d'autres inconvénients tels qu'un séjour prolongé à l'urgence et une augmentation des coûts. Pour limiter l'utilisation du CTPA, deux règles ont récemment été signalées comme étant sûres pour exclure l'EP : la règle PERC et la règle ANNÉES.

Le PERC est un bloc de 8 éléments de critères cliniques qui a récemment été validé pour exclure en toute sécurité l'EP chez les patients à faible risque.

YEARS est une règle clinique qui permet de relever le seuil des D-dimères pour l'ordre du CTPA. Cependant, on ne sait pas si un algorithme de diagnostic modifié qui inclut ces deux règles combinées pourrait réduire en toute sécurité l'utilisation des études d'imagerie au service des urgences.

L'objectif principal de cet essai est d'évaluer l'innocuité d'une stratégie de diagnostic modifiée (MODS) avec les années pour les patients chez qui l'EP n'a pas été exclue par le score PERC à l'urgence.

Le critère de jugement principal est le pourcentage d'échec de la stratégie diagnostique, définie comme un événement thromboembolique diagnostiqué à 3 mois de suivi (soit une EP, soit une thrombose veineuse profonde), chez les patients chez qui l'EP a été initialement écartée.

Les critères de jugement secondaires tentent d'évaluer l'efficacité de la stratégie de diagnostic modifiée (MODS) pour réduire l'ordre des études d'imagerie irradiative, la durée du séjour à l'urgence, l'apparition indue du régime d'anticoagulation, l'hospitalisation, la réadmission à l'hôpital et la mortalité à 3 mois.

Évaluer l'efficacité de la stratégie de diagnostic modifiée pour réduire le coût total global sur 3 mois.

Les paramètres secondaires comprennent :

• Analyse CTPA ou V/Q
• Administration de l'anticoagulothérapie
• Durée du séjour à l'urgence (heures)
• Admission à l'hôpital après une visite à l'urgence.
• Toutes causes ré hospitalisation à 3 mois,
• Décès toutes causes à 3 mois
• Embolie pulmonaire diagnostiquée au suivi de 3 mois à l'exclusion de l'embolie pulmonaire sous-segmentaire isolée, chez les patients chez qui l'EP a été initialement exclue
• Note PEPS
• 3 mois de coût total et de rentabilité

Dans la stratégie de diagnostic modifiée (MODS), tous les patients inclus seront testés avec des D-dimères quantitatifs. La stratégie de bilan MODS sera basée sur la règle YEARS, qui comprenait trois critères (hémoptysie, signes de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable)

- Si tous les critères YEARS sont absents, le seuil de D-Dimer pour commander un CTPA sera relevé à 1000 ng/ml.

Si au moins un critère de ANS est présent, alors le seuil de D-dimères pour commander un CTPA sera comme d'habitude (500 ng/ml, soit agex10 pour les patients âgés de 50 ans et plus)

Contrôle de groupe :

Tous les patients inclus seront testés au D-Dimer, le seuil de prescription d'un CTPA sera comme d'habitude (seuil classique ajusté à l'âge à 500 ng/ml, soit âgex10 pour les patients de 50 ans et plus).

Réduire en toute sécurité l'utilisation du CTPA serait bénéfique pour les patients, en limitant leur risque d'événements indésirables associés et de surdiagnostic d'EP, et réduirait également leur durée de séjour aux urgences, qui est associée à de meilleurs résultats. En outre, la réduction des investigations supplémentaires pour les patients suspects d'EP peut également réduire le coût des visites aux urgences, ce qui serait très bénéfique dans le contexte de services de santé de plus en plus sollicités.