Citlivost na nikl

Kovové implantáty jsou základem ortopedické léčby a různé kovové implantáty se používají již více než 40 let. Implantáty totální náhrady kolena se skládají z různých kovových, keramických a plastových součástí. Současný standard péče o TKA využívá femorální implantát ze slitiny kobaltu a chromu, který se spojuje s polyetylenovým povrchem tibiální komponenty. Tato slitina kobaltu a chromu může obsahovat až 1 % niklu.

Zatímco většina pacientů uvádí úlevu od bolesti a spokojenost po TKA, existuje řada komplikací, které mohou vyústit. Častými důvody přetrvávající bolesti po TKA jsou infekce, uvolnění komponent, opotřebení polyetylenu a nesprávné postavení. Citlivost na kovy jako příčina přetrvávající bolesti po totální artroplastice kloubu je kontroverzním tématem. Hypersenzitivita na kovy má prevalenci přibližně 10–15 % v běžné populaci, přičemž nikl je nejběžnějším senzibilizátorem kovů s prevalencí blízkou 14 %. Křížová reaktivita s kobaltem, chrómem a niklem je velmi častá.

Úloha alergie na kov v ortopedické chirurgii a totální endoprotéze kloubu je málo pochopený vztah. Vztah příčiny a účinku tohoto procesu nebyl naznačen – není jasné, zda imunogenní reakce způsobuje selhání implantátu, nebo selhání implantátu uvolňuje částice haptenu, což vede k hluboké tkáňové reakci.

Hypersenzitivita na kovy po TKA je vzácně dokumentovaný jev bez specifických diagnostických kritérií a existuje mnoho debat o tom, zda je to vůbec skutečná diagnóza. Mezi dva nejčastěji popisované projevy patří 1) dermatitida nebo 2) přetrvávající bolestivá synovitida, i když tyto byly popsány pouze v kazuistikách bez definovaných diagnostických kritérií. Existuje jen málo zpráv o diagnostice a léčbě těchto stavů. Neexistuje žádný spolehlivý nebo obecně uznávaný test, který by předpověděl alergii na komponenty totální kloubní náhrady. Anamnéza citlivosti pacienta na kovy není spolehlivým ukazatelem výsledku TJA, protože 25 % pacientů s dobře fungujícími implantáty TJA má hlášenou alergii na kov. Citlivost na nikl nebo kov nebyla statisticky identifikována jako rizikový faktor jakékoli specifické kožní nebo hluboké tkáňové reakce, komplikace nebo špatného výsledku po TKA.

Typicky jsou pacienti s citlivostí na kovy identifikováni po povrchové kožní reakci po dermálním kontaktu s kovem. Šperky obsahující nikl jsou běžným srážečem. Skutečná diagnóza citlivosti kůže na kov je diagnostikována testováním kožních náplastí, které často používají dermatologové. Tento test není specifický ani citlivý pro diagnostiku citlivosti hlubokých tkání na kovy. V případové kontrolní studii Granchi et al sledovali 94 pacientů bez kovových implantátů, se stabilní bezbolestnou TKA as TKA a průkazem uvolnění. Studie nezjistila žádnou prediktivní hodnotu v testování dermálních náplastí na přecitlivělost na kovy a stabilitu implantátů TKA. Verma et al sledovali 30 pacientů s dermatitidou po TKA. Patnáct bylo k dispozici pro testování náplastí, ale pouze sedm pacientů testovalo reakci 1+ nebo 2+ na kov. Dermatitida u všech pacientů vyléčena topickým steroidem. Vztah mezi pozitivním náplastovým testováním a klinicky relevantními reakcemi v hlubokých tkáních nebyl popsán.

Testování transformace lymfocytů (LTT) nebo testování stimulace lymfocytů zahrnuje získání lymfocytů pacienta z odběru periferní krve a testování reaktivity s různými antigeny, včetně kobaltu, niklu a zirkonia. Mnozí tvrdí, že tento test lépe kopíruje senzibilizaci, ke které dochází v hluboké tkáni po TJA, ale její korelace s výsledky po artroplastice nebyla nikdy prokázána. Niki et al provedli testování stimulující lymfocyty u 92 pacientů (108 kolen) podstupujících primární TKA. 24 pacientů bylo pozitivně testováno na přecitlivělost na kovy. Nakonec se dermatitida rozvinula pouze u pěti. Klinický význam pozitivních výsledků testování stimulace lymfocytů je tedy stále neznámý.

Kromě toho jsou hladiny kovů v séru u pacientů s dobře fungující TKA často zvýšené, a proto se tento test nedoporučuje pro diagnostiku citlivosti na kovy. V důsledku toho by měly být u trvale bolestivé TKA vyhodnoceny další příčiny, jako je infekce, malalignita, aseptické uvolnění, odkazovaná bolest nebo syndromy systémové bolesti.

V současné době není citlivost na kov považována za významnou příčinu selhání TKA. Vzhledem k tomu, že literatura není jednoznačná, pokud jde o identifikaci a léčbu pacientů s přecitlivělostí na kovy, v současnosti neexistuje žádná indikace pro screening alergie na kovy před TKA. Žádná studie nezjistila, že by pacienti s dříve známou citlivostí na kovy měli zvýšenou míru selhání nebo revize TKA ve srovnání s pacienty bez. Žádná z velkých akademických ortopedických společností nedoporučuje rutinní používání implantátů bez obsahu niklu. V současnosti nejsou k dispozici žádné údaje, které by prokazovaly korelaci mezi alergií na nikl a špatnými výsledky po totální náhradě kloubu implantáty obsahujícími nikl. I když byly vyvinuty implantáty TKA bez obsahu niklu, neexistují žádná kritéria podložená důkazy pro jejich použití u konkrétních populací pacientů. Cílem této studie je porovnat Knee Society Scores u pacientů s alergií na kov, kteří byli sami hlášeni, kteří dostávají standardní péči o implantáty obsahující nikl oproti implantátům bez oxidovaného zirkonia a niklu pro primární TKA.