Sensibilidade ao Níquel

Os implantes metálicos são um dos pilares do tratamento ortopédico, e uma variedade de implantes metálicos tem sido utilizada por mais de 40 anos. Os implantes de substituição total do joelho são compostos por uma variedade de componentes metálicos, cerâmicos e plásticos. O padrão de tratamento atual para ATJ emprega um implante femoral de liga de cromo-cobalto que se articula com a superfície de polietileno do componente tibial. Esta liga de cromo-cobalto pode conter até 1% de níquel.

Embora a maioria dos pacientes relate alívio da dor e satisfação após a ATJ, há uma série de complicações que podem ocorrer. Infecção, soltura de componentes, desgaste do polietileno e desalinhamento são motivos comuns de dor persistente após ATJ. A sensibilidade ao metal como causa de dor persistente após artroplastia total da articulação é um tema controverso. A hipersensibilidade cutânea a metais tem prevalência de aproximadamente 10-15% na população geral, sendo o níquel o sensibilizador metálico mais comum com prevalência próxima a 14%. A reatividade cruzada com cromo-cobalto e níquel é muito comum.

O papel da alergia ao metal na cirurgia ortopédica e na artroplastia total da articulação é uma relação pouco compreendida. A relação de causa e efeito desse processo não foi delineada - não está claro se a resposta imunogênica causa a falha do implante ou se a falha do implante libera partículas de hapteno que levam a uma reação tecidual profunda.

A hipersensibilidade a metais após ATJ é um fenômeno raramente documentado sem critérios diagnósticos específicos, e há muito debate se esse é mesmo um diagnóstico verdadeiro. As duas apresentações mais comumente descritas incluem 1) dermatite ou 2) sinovite dolorosa persistente, embora tenham sido descritas apenas em relatos de casos sem critérios diagnósticos definidos. Existem poucos relatos sobre o diagnóstico e manejo dessas condições. Não há teste confiável ou geralmente aceito para prever alergia a componentes de substituição total da articulação. A história do paciente de sensibilidade ao metal não é um indicador confiável do resultado da artroplastia total de joelho, já que 25% dos pacientes com implantes de artroplastia total de joelho com bom funcionamento têm relato de alergia a metal. A sensibilidade ao níquel ou metal não foi identificada estatisticamente como um fator de risco para qualquer reação cutânea ou tecidual específica, complicação ou mau resultado após ATJ.

Normalmente, os pacientes com sensibilidade a metais são identificados após uma reação cutânea superficial após contato dérmico com um metal. Joias contendo níquel são um precipitador comum. O verdadeiro diagnóstico da sensibilidade da pele ao metal é feito pelo teste de contato cutâneo, frequentemente empregado por dermatologistas. Este teste não é específico ou sensível para o diagnóstico de sensibilidade ao metal nos tecidos profundos. Em um estudo de caso-controle, Granchi et al acompanharam 94 pacientes sem implantes metálicos, com ATJ estável e indolor e com ATJ e evidência de soltura. O estudo não encontrou valor preditivo no teste de contato dérmico para hipersensibilidade a metais e estabilidade de implantes de ATJ. Verma et al acompanharam 30 pacientes com dermatite após ATJ. Quinze estavam disponíveis para teste de contato, mas apenas sete pacientes testaram reação 1+ ou 2+ a um metal. A dermatite em todos os pacientes foi eliminada com esteróide tópico. A relação entre teste de contato positivo e reações teciduais profundas clinicamente relevantes não foi delineada.

O teste de transformação de linfócitos (LTT) ou teste de estimulação de linfócitos envolve a obtenção de linfócitos do paciente a partir de uma coleta de sangue periférico e o teste de reatividade com uma variedade de antígenos, incluindo cobalto, níquel e zircônio. Muitos argumentam que esse teste replica melhor a sensibilização que ocorre no tecido profundo após a artroplastia, mas sua correlação com os resultados após a artroplastia nunca foi demonstrada. Niki et al realizaram testes de estimulação de linfócitos em 92 pacientes (108 joelhos) submetidos a ATJ primária. 24 pacientes testaram positivo para hipersensibilidade a metais. Por fim, apenas cinco desenvolveram dermatite. Assim, o significado clínico dos resultados positivos do teste de estimulação de linfócitos ainda é desconhecido.

Além disso, os níveis séricos de metais costumam estar elevados em pacientes com ATJ com bom funcionamento e, portanto, esse teste não é recomendado para o diagnóstico de sensibilidade a metais. Como resultado, outras causas, como infecção, desalinhamento, soltura asséptica, dor referida ou síndromes de dor sistêmica, devem ser avaliadas em ATJ persistentemente dolorosas.

Neste momento, a sensibilidade ao metal não é considerada uma causa significativa de falha em ATJ. Como a literatura é inconclusiva na identificação e manejo de pacientes com hipersensibilidade a metais, atualmente não há indicação para triagem de alergia a metais antes da ATJ. Nenhum estudo descobriu que os pacientes com sensibilidade a metais previamente conhecida têm uma taxa aumentada de falha ou revisão de ATJ em comparação com aqueles sem. Nenhuma das principais sociedades ortopédicas acadêmicas recomenda o uso rotineiro de implantes sem níquel. Atualmente, não há dados mostrando correlação entre alergia ao níquel e maus resultados após a substituição total da articulação com implantes contendo níquel. Embora implantes de ATJ sem níquel tenham sido desenvolvidos, não há critérios baseados em evidências para seu uso em populações específicas de pacientes. O objetivo deste estudo é comparar as pontuações da Knee Society em pacientes com alergia autodeclarada a metais que recebem implantes contendo níquel padrão de tratamento versus implantes livres de níquel de zircônio oxidado para ATJ primária.