Czułość niklu

Implanty metalowe są podstawą leczenia ortopedycznego, a od ponad 40 lat stosuje się różne implanty metalowe. Implanty całkowitej wymiany stawu kolanowego składają się z różnych elementów metalowych, ceramicznych i plastikowych. Obecny standard opieki nad TKA wykorzystuje implant udowy ze stopu kobaltowo-chromowego, który łączy się przegubowo z polietylenową powierzchnią komponentu piszczelowego. Ten stop kobaltowo-chromowy może zawierać do 1% niklu.

Podczas gdy większość pacjentów zgłasza ulgę w bólu i zadowolenie po TKA, istnieje szereg powikłań, które mogą wyniknąć. Infekcja, obluzowanie elementu, zużycie polietylenu i nieprawidłowe ustawienie są częstymi przyczynami uporczywego bólu po TKA. Wrażliwość na metal jako przyczyna uporczywego bólu po całkowitej alloplastyce stawu jest tematem kontrowersyjnym. Skórna nadwrażliwość na metale występuje u około 10-15% populacji ogólnej, przy czym nikiel jest najczęstszym czynnikiem uczulającym na metale z częstością blisko 14%. Reaktywność krzyżowa z chromem kobaltowym i niklem jest bardzo powszechna.

Rola alergii na metale w chirurgii ortopedycznej i całkowitej alloplastyce stawu jest słabo poznanym związkiem. Związek przyczynowo-skutkowy tego procesu nie został określony – nie jest jasne, czy odpowiedź immunogenna powoduje niepowodzenie implantu, czy też niepowodzenie implantu uwalnia cząsteczki haptenu z ołowiem do głębokiej reakcji tkankowej.

Nadwrażliwość na metale po TKA jest rzadko udokumentowanym zjawiskiem bez określonych kryteriów diagnostycznych i toczy się wiele dyskusji na temat tego, czy jest to w ogóle prawdziwa diagnoza. Dwa najczęściej opisywane objawy obejmują 1) zapalenie skóry lub 2) uporczywe bolesne zapalenie błony maziowej, chociaż zostały one opisane tylko w opisach przypadków bez zdefiniowanych kryteriów diagnostycznych. Istnieje niewiele doniesień dotyczących diagnozowania i leczenia tych schorzeń. Nie ma wiarygodnego ani powszechnie akceptowanego testu do przewidywania alergii na elementy całkowitej wymiany stawu. Historia wrażliwości pacjenta na metal nie jest wiarygodnym wskaźnikiem wyniku TJA, ponieważ 25% pacjentów z dobrze funkcjonującymi implantami TJA ma zgłoszoną alergię na metal. Wrażliwość na nikiel lub metal nie została statystycznie zidentyfikowana jako czynnik ryzyka jakiejkolwiek specyficznej reakcji skórnej lub tkanki głębokiej, powikłania lub złego wyniku po TKA.

Zazwyczaj pacjenci z nadwrażliwością na metale są identyfikowani po wystąpieniu powierzchownej reakcji skórnej po kontakcie skóry z metalem. Biżuteria zawierająca nikiel jest powszechnym precypitatorem. Prawdziwa diagnoza wrażliwości skóry na metal jest diagnozowana za pomocą skórnych testów płatkowych, często stosowanych przez dermatologów. Ten test nie jest swoisty ani czuły w diagnostyce wrażliwości tkanek głębokich na metale. W badaniu kliniczno-kontrolnym Granchi i wsp. obserwowali 94 pacjentów bez metalowych implantów, ze stabilnym, bezbolesnym TKA oraz z TKA i objawami obluzowania. Badanie nie wykazało wartości prognostycznej testów płatkowych na skórę pod kątem nadwrażliwości na metal i stabilności implantów TKA. Verma i wsp. obserwowali 30 pacjentów z zapaleniem skóry po TKA. Piętnastu było dostępnych do testów płatkowych, ale tylko siedmiu pacjentów przetestowało reakcję 1+ lub 2+ na metal. Zapalenie skóry u wszystkich pacjentów ustąpiło po zastosowaniu miejscowego steroidu. Nie określono związku między dodatnimi wynikami testów płatkowych a klinicznie istotnymi reakcjami tkanek głębokich.

Test transformacji limfocytów (LTT) lub test stymulacji limfocytów polega na pobraniu limfocytów pacjenta z krwi obwodowej i testowaniu reaktywności z różnymi antygenami, w tym kobaltem, niklem i cyrkonem. Wielu twierdzi, że ten test lepiej oddaje sensytyzację, która występuje w głębokich tkankach po TJA, ale nigdy nie wykazano jego korelacji z wynikami po artroplastyce. Niki i wsp. wykonali test stymulacji limfocytów u 92 pacjentów (108 kolan) poddawanych pierwotnej TKA. 24 pacjentów uzyskało pozytywny wynik testu na nadwrażliwość na metale. Ostatecznie tylko u pięciu rozwinęło się zapalenie skóry. Zatem kliniczne znaczenie dodatnich wyników testu stymulacji limfocytów jest nadal nieznane.

Ponadto stężenie metali w surowicy jest często podwyższone u pacjentów z dobrze funkcjonującą TKA, dlatego badanie to nie jest zalecane w diagnostyce wrażliwości na metale. W rezultacie inne przyczyny, takie jak infekcja, nieprawidłowe ustawienie, aseptyczne obluzowanie, ból rzutowany lub układowe zespoły bólowe, powinny być oceniane w uporczywie bolesnym TKA.

Obecnie wrażliwość na metale nie jest uważana za istotną przyczynę niepowodzenia TKA. Ponieważ literatura nie jest jednoznaczna w kwestii identyfikacji i postępowania z pacjentami z nadwrażliwością na metale, obecnie nie ma wskazań do wykonywania badań przesiewowych w kierunku alergii na metale przed TKA. Żadne badanie nie wykazało, że pacjenci ze znaną wcześniej wrażliwością na metal mają wyższy wskaźnik niepowodzeń lub rewizji TKA w porównaniu z pacjentami bez. Żadne z głównych akademickich towarzystw ortopedycznych nie zaleca rutynowego stosowania implantów bezniklowych. Obecnie nie ma danych wykazujących korelację między alergią na nikiel a złymi wynikami po całkowitej alloplastyce stawu implantami zawierającymi nikiel. Chociaż opracowano niezawierające niklu implanty TKA, nie ma opartych na dowodach kryteriów ich stosowania w określonych populacjach pacjentów. Celem tego badania jest porównanie wyników systemu kolanowego u pacjentów ze zgłaszaną przez nich alergią na metal, którzy otrzymują standardowe implanty zawierające nikiel z implantami bez utlenionego cyrkonu i niklu w pierwotnej TKA.