Sensibilità al nichel

Gli impianti metallici sono un pilastro del trattamento ortopedico e una varietà di impianti metallici è stata utilizzata per più di 40 anni. Gli impianti di sostituzione totale del ginocchio sono stati costituiti da una varietà di componenti in metallo, ceramica e plastica. L'attuale standard di cura per la PTG impiega un impianto femorale in lega di cobalto-cromo che si articola con la superficie in polietilene della componente tibiale. Questa lega di cobalto-cromo può contenere fino all'1% di nichel.

Mentre la maggior parte dei pazienti riporta sollievo dal dolore e soddisfazione dopo PTG, ci sono una serie di complicazioni che possono derivarne. Infezione, allentamento dei componenti, usura del polietilene e malallineamento sono motivi comuni di dolore persistente dopo PTG. La sensibilità al metallo come causa di dolore persistente dopo l'artroplastica totale dell'articolazione è un argomento controverso. L'ipersensibilità cutanea ai metalli ha una prevalenza di circa il 10-15% nella popolazione generale, con il nichel che è il sensibilizzante metallico più comune con una prevalenza vicina al 14%. La reattività incrociata con cromo cobalto e nichel è molto comune.

Il ruolo dell'allergia ai metalli nella chirurgia ortopedica e nell'artroplastica totale delle articolazioni è una relazione poco conosciuta. La relazione di causa ed effetto di questo processo non è stata delineata: non è chiaro se la risposta immunogenica causi il fallimento dell'impianto o se il fallimento dell'impianto rilasci particelle di apteni che portano a una reazione tissutale profonda.

L'ipersensibilità al metallo dopo PTG è un fenomeno raramente documentato senza criteri diagnostici specifici, e si discute molto se questa sia anche una vera diagnosi. Le due presentazioni più comunemente descritte includono 1) dermatite o 2) sinovite dolorosa persistente sebbene queste siano state descritte solo in casi clinici senza criteri diagnostici definiti. Esistono pochi rapporti riguardanti la diagnosi e la gestione di queste condizioni. Non esiste un test affidabile o generalmente accettato per prevedere l'allergia ai componenti di sostituzione totale dell'articolazione. La storia del paziente di sensibilità al metallo non è un indicatore affidabile dell'esito della TJA, poiché il 25% dei pazienti con impianti TJA ben funzionanti ha riportato un'allergia al metallo. Una sensibilità al nichel o al metallo non è stata statisticamente identificata come un fattore di rischio per alcuna specifica reazione cutanea o dei tessuti profondi, complicazione o esito sfavorevole dopo PTG.

Tipicamente, i pazienti con sensibilità ai metalli vengono identificati dopo aver avuto una reazione cutanea superficiale dopo il contatto dermico con un metallo. I gioielli contenenti nichel sono un precipitatore comune. La vera diagnosi di sensibilità cutanea al metallo viene diagnosticata mediante patch test cutanei, spesso impiegati dai dermatologi. Questo test non è specifico o sensibile per la diagnosi della sensibilità ai metalli dei tessuti profondi. In uno studio caso controllo, Granchi et al. hanno seguito 94 pazienti senza impianti metallici, con TKA stabile indolore e con TKA ed evidenza di mobilizzazione. Lo studio non ha trovato alcun valore predittivo nei patch test dermici per l'ipersensibilità ai metalli e la stabilità degli impianti TKA. Verma et al. hanno seguito 30 pazienti con dermatite in seguito a TKA. Quindici erano disponibili per il patch test, ma solo sette pazienti hanno testato una reazione 1+ o 2+ a un metallo. Dermatite in tutti i pazienti risolta con steroidi topici. La relazione tra patch test positivi e reazioni dei tessuti profondi clinicamente rilevanti non è stata delineata.

Il test di trasformazione dei linfociti (LTT) o test di stimolazione dei linfociti comporta l'ottenimento dei linfociti del paziente da un prelievo di sangue periferico e il test della reattività con una varietà di antigeni, tra cui cobalto, nichel e zirconio. Molti sostengono che questo test replichi meglio la sensibilizzazione che si verifica nel tessuto profondo dopo TJA, ma la sua correlazione con i risultati dopo l'artroplastica non è mai stata dimostrata. Niki et al. hanno preformato il test di stimolazione dei linfociti su 92 pazienti (108 ginocchia) sottoposti a TKA primaria. 24 pazienti sono risultati positivi all'ipersensibilità ai metalli. Alla fine solo cinque hanno sviluppato la dermatite. Pertanto, il significato clinico dei risultati positivi del test di stimolazione dei linfociti è ancora sconosciuto.

Inoltre, i livelli sierici di metalli sono spesso elevati nei pazienti con TKA ben funzionante, e quindi questo test non è raccomandato per la diagnosi di sensibilità ai metalli. Di conseguenza, altre cause come infezione, disallineamento, mobilizzazione asettica, dolore riferito o sindromi dolorose sistemiche dovrebbero tutte essere valutate nella PTG persistentemente dolorosa.

Al momento, la sensibilità al metallo non è considerata una causa significativa di fallimento della TKA. Poiché la letteratura non è conclusiva sull'identificazione e la gestione dei pazienti con ipersensibilità ai metalli, attualmente non vi è alcuna indicazione per lo screening dell'allergia ai metalli prima della PTG. Nessuno studio ha trovato che i pazienti con una sensibilità ai metalli precedentemente nota abbiano un aumento del tasso di fallimento o revisione della TKA rispetto a quelli senza. Nessuna delle principali società ortopediche accademiche raccomanda l'uso routinario di protesi nickel free. Attualmente non ci sono dati che mostrino una correlazione tra allergia al nichel e scarsi risultati dopo la sostituzione totale dell'articolazione con impianti contenenti nichel. Sebbene siano stati sviluppati impianti TKA non contenenti nichel, non esistono criteri basati sull'evidenza per il loro utilizzo in specifiche popolazioni di pazienti. L'obiettivo di questo studio è confrontare i punteggi della Knee Society in pazienti con allergia ai metalli auto-riferita che ricevono impianti standard contenenti nichel rispetto a impianti privi di nichel in zirconio ossidato per TKA primaria.