Nikkel gevoeligheid

Metalen implantaten zijn een steunpilaar van orthopedische behandelingen en een verscheidenheid aan metalen implantaten wordt al meer dan 40 jaar gebruikt. Implantaten voor totale knievervanging zijn samengesteld uit een verscheidenheid aan metalen, keramische en plastic componenten. De huidige zorgstandaard voor TKP maakt gebruik van een femurimplantaat van kobaltchroomlegering dat articuleert met het polyethyleenoppervlak van de tibiacomponent. Deze kobaltchroomlegering kan tot 1% nikkel bevatten.

Hoewel de meeste patiënten pijnverlichting en tevredenheid melden na een TKP, kunnen er een aantal complicaties optreden. Infectie, losraken van componenten, slijtage van polyethyleen en verkeerde uitlijning zijn veelvoorkomende redenen voor aanhoudende pijn na een TKP. Metaalgevoeligheid als oorzaak van aanhoudende pijn na totale gewrichtsartroplastiek is een controversieel onderwerp. Cutane metaalovergevoeligheid komt bij ongeveer 10-15% voor in de algemene bevolking, waarbij nikkel de meest voorkomende metaalsensibilisator is met een prevalentie van bijna 14%. Kruisreactiviteit met kobaltchroom en nikkel is heel gebruikelijk.

De rol van metaalallergie bij orthopedische chirurgie en totale gewrichtsartroplastiek is een slecht begrepen relatie. De oorzaak-gevolgrelatie van dit proces is niet afgebakend - het is onduidelijk of de immunogene respons implantaatfalen veroorzaakt, of dat implantaatfalen hapteendeeltjes vrijgeeft die leiden tot een diepe weefselreactie.

Metaalovergevoeligheid na TKA is een zelden gedocumenteerd fenomeen zonder specifieke diagnostische criteria, en er is veel discussie over of dit zelfs een echte diagnose is. De twee meest beschreven presentaties zijn 1) dermatitis of 2) aanhoudende pijnlijke synovitis, hoewel deze alleen zijn beschreven in casusrapporten zonder gedefinieerde diagnostische criteria. Er zijn maar weinig rapporten over de diagnose en het beheer van deze aandoeningen. Er is geen betrouwbare of algemeen aanvaarde test om allergie voor totale gewrichtsvervangende componenten te voorspellen. De geschiedenis van de patiënt met metaalgevoeligheid is geen betrouwbare indicator voor de uitkomst van TJA, aangezien 25% van de patiënten met goed functionerende TJA-implantaten een gerapporteerde metaalallergie heeft. Een nikkel- of metaalgevoeligheid is niet statistisch geïdentificeerd als een risicofactor voor een specifieke huid- of diepweefselreactie, complicatie of slechte uitkomst na TKP.

Meestal worden patiënten met metaalgevoeligheid geïdentificeerd nadat ze een oppervlakkige huidreactie hebben gehad na huidcontact met een metaal. Nikkelhoudende sieraden zijn een veelvoorkomende stofvanger. De echte diagnose van huidgevoeligheid voor metaal wordt gediagnosticeerd door huidpleistertesten, vaak gebruikt door dermatologen. Deze test is niet specifiek of gevoelig voor de diagnose van metaalgevoeligheid in het diepe weefsel. In een case-control studie volgden Granchi et al. 94 patiënten zonder metalen implantaten, met stabiele pijnloze TKP, en met TKP en tekenen van loslating. De studie vond geen voorspellende waarde bij huidpleistertesten voor metaalovergevoeligheid en de stabiliteit van TKA-implantaten. Verma et al volgden 30 patiënten met dermatitis na TKP. Vijftien waren beschikbaar voor patchtesten, maar slechts zeven patiënten testten 1+ of 2+ reactie op een metaal. Dermatitis bij alle patiënten verdween met lokale steroïden. De relatie tussen positieve patch-testen en klinisch relevante diepe weefselreacties is niet afgebakend.

Lymfocytentransformatietesten (LTT) of lymfocytenstimulatietesten omvatten het verkrijgen van patiëntlymfocyten uit een perifere bloedafname en het testen van de reactiviteit met een verscheidenheid aan antigenen, waaronder kobalt, nikkel en zirkonium. Velen beweren dat deze test de sensibilisatie die optreedt in diep weefsel na TJA beter repliceert, maar de correlatie ervan met de resultaten na artroplastiek is nooit aangetoond. Niki et al voerden lymfocytstimulerende tests uit bij 92 patiënten (108 knieën) die een primaire TKP ondergingen. 24 patiënten testten positief op metaalovergevoeligheid. Uiteindelijk ontwikkelden er slechts vijf dermatitis. De klinische betekenis van positieve resultaten van testen op lymfocytenstimulatie is dus nog onbekend.

Bovendien zijn de serummetaalspiegels vaak verhoogd bij patiënten met een goed functionerende TKA, en daarom wordt deze test niet aanbevolen voor de diagnose van metaalgevoeligheid. Als gevolg hiervan moeten andere oorzaken, zoals infectie, verkeerde uitlijning, aseptische loslating, doorverwezen pijn of systemische pijnsyndromen, allemaal worden beoordeeld bij aanhoudend pijnlijke TKP.

Op dit moment wordt metaalgevoeligheid niet beschouwd als een belangrijke oorzaak van TKA-falen. Aangezien de literatuur geen uitsluitsel geeft over de identificatie en behandeling van patiënten met metaalovergevoeligheid, is er momenteel geen indicatie voor metaalallergiescreening voorafgaand aan een TKP. Geen enkele studie heeft aangetoond dat patiënten met een eerder bekende metaalgevoeligheid een hoger percentage mislukkingen of revisie TKP hebben in vergelijking met degenen zonder. Geen van de grote academische orthopedische verenigingen beveelt routinematig gebruik van nikkelvrije implantaten aan. Er zijn momenteel geen gegevens die een verband aantonen tussen nikkelallergie en slechte resultaten na totale gewrichtsvervanging met nikkelbevattende implantaten. Hoewel er TKA-implantaten zonder nikkel zijn ontwikkeld, zijn er geen evidence-based criteria voor het gebruik ervan bij specifieke patiëntenpopulaties. Het doel van deze studie is het vergelijken van Knee Society-scores bij patiënten met zelfgerapporteerde metaalallergie die nikkelbevattende implantaten volgens de standaardbehandeling krijgen versus geoxideerde zirkoniumnikkelvrije implantaten voor primaire TKP.