Nickelkänslighet

Metallimplantat är en stöttepelare i ortopedisk behandling, och en mängd olika metallimplantat har använts i mer än 40 år. Totala knäprotesimplantat har bestått av en mängd olika metall-, keramik- och plastkomponenter. Nuvarande vårdstandard för TKA använder ett lårbensimplantat av koboltkromlegering som artikulerar med polyetenytan på tibialkomponenten. Denna koboltkromlegering kan innehålla upp till 1 % nickel.

Medan de flesta patienter rapporterar smärtlindring och tillfredsställelse efter TKA, finns det ett antal komplikationer som kan uppstå. Infektion, komponentlossning, polyetenslitage och felställning är vanliga orsaker till ihållande smärta efter TKA. Metallkänslighet som orsak till ihållande smärta efter total ledplastik är ett kontroversiellt ämne. Kutan metallöverkänslighet har en prevalens på cirka 10-15 % i den allmänna befolkningen, där nickel är den vanligaste metallsensibilisatorn med en prevalens nära 14 %. Korsreaktivitet med koboltkrom och nickel är mycket vanligt.

Rollen av metallallergi vid ortopedisk kirurgi och total ledprotesplastik är ett dåligt förstått förhållande. Orsaks- och verkanssambandet för denna process har inte avgränsats - det är oklart om det immunogena svaret orsakar implantatfel, eller om implantatfel frisätter haptenpartiklar som leder till en djupvävnadsreaktion.

Metallöverkänslighet efter TKA är ett sällan dokumenterat fenomen utan specifika diagnostiska kriterier, och det råder mycket debatt om detta ens är en sann diagnos. De två vanligast beskrivna presentationerna inkluderar 1) dermatit eller 2) ihållande smärtsam synovit även om dessa endast har beskrivits i fallrapporter utan definierade diagnostiska kriterier. Det finns få rapporter om diagnos och hantering av dessa tillstånd. Det finns inget tillförlitligt eller allmänt accepterat test för att förutsäga allergi mot totala ledersättningskomponenter. Patientens anamnes på metallkänslighet är inte en tillförlitlig indikator på TJA-utfallet, eftersom 25 % av patienterna med välfungerande TJA-implantat har en rapporterad metallallergi. En nickel- eller metallkänslighet har inte statistiskt identifierats som en riskfaktor för någon specifik kutan eller djupvävnadsreaktion, komplikation eller dåligt utfall efter TKA.

Typiskt identifieras patienter med metallkänslighet efter att ha haft en ytlig hudreaktion efter hudkontakt med en metall. Nickelhaltiga smycken är en vanlig avskiljare. Den sanna diagnosen av hudkänslighet för metall diagnostiseras genom kutan lapptestning, ofta anställd av hudläkare. Detta test är inte specifikt eller känsligt för diagnos av djupvävnadsmetallkänslighet. I en fallkontrollstudie följde Granchi et al 94 patienter utan metallimplantat, med stabil smärtfri TKA och med TKA och tecken på lossning. Studien fann inget prediktivt värde vid testning av hudplåster för metallöverkänslighet och stabiliteten hos TKA-implantat. Verma et al följde 30 patienter med dermatit efter TKA. Femton var tillgängliga för lapptestning, men endast sju patienter testade 1+ eller 2+ reaktion på en metall. Dermatit hos alla patienter rensades med topikal steroid. Sambandet mellan positiv lapptestning och kliniskt relevanta djupvävnadsreaktioner har inte avgränsats.

Lymfocyttransformationstestning (LTT) eller lymfocytstimuleringstestning innebär att man skaffar patientlymfocyter från en perifer blodtagning och testar reaktivitet med en mängd olika antigener, inklusive kobolt, nickel och zirkonium. Många hävdar att detta test bättre replikerar sensibiliseringen som sker i djup vävnad efter TJA, men dess korrelation till utfall efter artroplastik har aldrig visats. Niki et al utförde lymfocytstimulerande tester på 92 patienter (108 knän) som genomgick primär TKA. 24 patienter testade positivt för metallöverkänslighet. Till slut utvecklade bara fem dermatit. Således är den kliniska betydelsen av positiva resultat av lymfocytstimuleringstestning fortfarande okänd.

Dessutom är serummetallnivåerna ofta förhöjda hos patienter med välfungerande TKA, och därför rekommenderas inte detta test för diagnos av metallkänslighet. Som ett resultat bör andra orsaker såsom infektion, felställning, aseptisk lossning, refererad smärta eller systemiska smärtsyndrom alla utvärderas vid ihållande smärtsam TKA.

Vid denna tidpunkt anses metallkänslighet inte vara en signifikant orsak till TKA-fel. Eftersom litteraturen är ofullständig om identifiering och hantering av patienter med metallöverkänslighet finns det för närvarande ingen indikation för metallallergiscreening före TKA. Ingen studie har funnit att patienter med en tidigare känd metallkänslighet har en ökad frekvens av misslyckande eller revisions-TKA jämfört med de utan. Ingen av de stora akademiska ortopediska föreningarna rekommenderar rutinmässig användning av nickelfria implantat. Det finns för närvarande inga data som visar samband mellan nickelallergi och dåliga resultat efter total ledbyte med nickelinnehållande implantat. Även om icke-nickelhaltiga TKA-implantat har utvecklats, finns det inga evidensbaserade kriterier för deras användning i specifika patientpopulationer. Målet med denna studie är att jämföra Knee Society Scores hos patienter med självrapporterad metallallergi som får nickelinnehållande implantat av standardvård jämfört med oxiderade nickelfria zirkoniumimplantat för primär TKA.