Nickelempfindlichkeit

Metallimplantate sind eine tragende Säule der orthopädischen Behandlung, und eine Vielzahl von Metallimplantaten wird seit mehr als 40 Jahren verwendet. Totale Knieersatzimplantate bestehen aus einer Vielzahl von Metall-, Keramik- und Kunststoffkomponenten. Der derzeitige Behandlungsstandard für TKA verwendet ein Femurimplantat aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, das mit der Polyethylenoberfläche der Tibiakomponente artikuliert. Diese Kobalt-Chrom-Legierung kann bis zu 1 % Nickel enthalten.

Während die meisten Patienten nach TKA über Schmerzlinderung und Zufriedenheit berichten, kann es zu einer Reihe von Komplikationen kommen. Infektionen, Lockerung von Komponenten, Polyethylenverschleiß und Fehlstellungen sind häufige Gründe für anhaltende Schmerzen nach TKA. Metallsensibilität als Ursache anhaltender Schmerzen nach Totalendoprothetik wird kontrovers diskutiert. Die kutane Metallüberempfindlichkeit hat eine Prävalenz von etwa 10-15 % in der Allgemeinbevölkerung, wobei Nickel mit einer Prävalenz von fast 14 % der häufigste Metallsensibilisator ist. Kreuzreaktivität mit Kobalt-Chrom und Nickel ist sehr verbreitet.

Die Rolle der Metallallergie in der orthopädischen Chirurgie und der totalen Gelenkendoprothetik ist eine wenig verstandene Beziehung. Die Ursache-Wirkungs-Beziehung dieses Prozesses wurde nicht beschrieben – es ist unklar, ob die immunogene Reaktion ein Implantatversagen verursacht oder ob ein Implantatversagen Haptenpartikel freisetzt, die zu einer tiefen Gewebereaktion führen.

Metallüberempfindlichkeit nach TKA ist ein selten dokumentiertes Phänomen ohne spezifische diagnostische Kriterien, und es wird viel darüber diskutiert, ob dies überhaupt eine echte Diagnose ist. Die beiden am häufigsten beschriebenen Präsentationen sind 1) Dermatitis oder 2) anhaltende schmerzhafte Synovitis, obwohl diese nur in Fallberichten ohne definierte diagnostische Kriterien beschrieben wurden. Es gibt nur wenige Berichte über die Diagnose und Behandlung dieser Erkrankungen. Es gibt keinen zuverlässigen oder allgemein anerkannten Test zur Vorhersage einer Allergie gegen Gelenktotalersatzkomponenten. Die Vorgeschichte einer Metallempfindlichkeit ist kein zuverlässiger Indikator für das Ergebnis einer TJA, da 25 % der Patienten mit gut funktionierenden TJA-Implantaten eine berichtete Metallallergie haben. Eine Nickel- oder Metallempfindlichkeit wurde statistisch nicht als Risikofaktor für spezifische Haut- oder Tiefengewebsreaktionen, Komplikationen oder schlechte Ergebnisse nach TKA identifiziert.

Typischerweise werden Metallsensitivitätspatienten identifiziert, nachdem sie eine oberflächliche Hautreaktion nach Hautkontakt mit einem Metall hatten. Nickelhaltiger Schmuck ist ein üblicher Niederschlag. Die wahre Diagnose der Hautempfindlichkeit gegenüber Metall wird durch Hautfleckentests diagnostiziert, die häufig von Dermatologen eingesetzt werden. Dieser Test ist nicht spezifisch oder sensitiv für die Diagnose einer Metallsensitivität im tiefen Gewebe. In einer Fall-Kontroll-Studie beobachteten Granchi et al. 94 Patienten ohne Metallimplantate, mit stabiler schmerzloser TKA und mit TKA und Anzeichen einer Lockerung. Die Studie fand keinen prädiktiven Wert in Hautpflastertests für Metallüberempfindlichkeit und die Stabilität von TKA-Implantaten. Verma et al. verfolgten 30 Patienten mit Dermatitis nach TKA. Fünfzehn standen für Patch-Tests zur Verfügung, aber nur sieben Patienten testeten eine 1+- oder 2+-Reaktion auf ein Metall. Dermatitis bei allen Patienten mit topischem Steroid behoben. Der Zusammenhang zwischen positivem Epikutantest und klinisch relevanten tiefen Gewebereaktionen wurde nicht beschrieben.

Der Lymphozytentransformationstest (LTT) oder Lymphozytenstimulationstest umfasst die Gewinnung von Patientenlymphozyten aus einer peripheren Blutentnahme und das Testen der Reaktivität mit einer Vielzahl von Antigenen, einschließlich Kobalt, Nickel und Zirkonium. Viele argumentieren, dass dieser Test die Sensibilisierung, die nach TJA im tiefen Gewebe auftritt, besser repliziert, aber seine Korrelation mit den Ergebnissen nach Endoprothetik wurde nie gezeigt. Niki et al. führten bei 92 Patienten (108 Knie), die sich einer primären TKA unterzogen, vorgeformte Lymphozyten-stimulierende Tests durch. 24 Patienten wurden positiv auf Metallüberempfindlichkeit getestet. Letztendlich entwickelten nur fünf eine Dermatitis. Daher ist die klinische Bedeutung positiver Ergebnisse von Lymphozytenstimulationstests noch unbekannt.

Darüber hinaus sind die Serummetallspiegel bei Patienten mit gut funktionierendem TKA häufig erhöht, und daher wird dieser Test nicht zur Diagnose einer Metallsensitivität empfohlen. Daher sollten bei anhaltend schmerzhafter TKA auch andere Ursachen wie Infektion, Fehlstellung, aseptische Lockerung, ausstrahlende Schmerzen oder systemische Schmerzsyndrome evaluiert werden.

Derzeit wird die Metallempfindlichkeit nicht als signifikante Ursache für das Versagen einer TKA angesehen. Da die Literatur zur Identifizierung und Behandlung von Patienten mit Metallüberempfindlichkeit nicht eindeutig ist, gibt es derzeit keine Indikation für ein Metallallergie-Screening vor einer TKA. Keine Studie hat herausgefunden, dass Patienten mit einer zuvor bekannten Metallempfindlichkeit eine erhöhte Rate an Fehlschlägen oder Revisions-TKA im Vergleich zu Patienten ohne aufweisen. Keine der großen orthopädischen Fachgesellschaften empfiehlt die routinemäßige Verwendung von nickelfreien Implantaten. Derzeit liegen keine Daten vor, die eine Korrelation zwischen einer Nickelallergie und schlechten Ergebnissen nach einem totalen Gelenkersatz mit nickelhaltigen Implantaten zeigen. Obwohl nickelfreie TKA-Implantate entwickelt wurden, gibt es keine evidenzbasierten Kriterien für ihre Verwendung bei bestimmten Patientenpopulationen. Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich der Knee Society Scores bei Patienten mit selbstberichteter Metallallergie, die nickelhaltige Standardimplantate mit nickelfreien Implantaten aus oxidiertem Zirkonium für primäre TKA erhalten.