Hodnocení efektivity zavádění e-IMCI na klinikách primární zdravotní péče v Jižní Africe.

Výzkumná hypotéza Výzkumná hypotéza je, že nemocné děti navštěvující kliniky primární zdravotní péče (PHC), které jsou řízeny zdravotnickými pracovníky (HW) vyškolenými IMCI pomocí elektronických směrnic Integrovaného managementu dětských nemocí (e-IMCI), dostávají lepší kvalitu péče ve srovnání s dětmi. spravované HW pomocí konvenčního papírového IMCI (pIMCI).

Cíl Vyhodnotit účinnost e-IMCI pro zlepšení péče o nemocné děti do pěti let navštěvující kliniky primární zdravotní péče v jednom okrese v KwaZulu-Natal (KZN), Jižní Afrika.

Cíle

1. Posoudit proveditelnost a přijatelnost implementace e-IMCI na klinikách primární zdravotní péče
2. Porovnat klinický management nemocných dětí pomocí e-IMCI se zlatým standardem IMCI a těch, které byly řízeny pomocí p-IMCI, se zlatým standardem IMCI

3. Zjistit nákladovou efektivitu e-IMCI ve srovnání s implementací p-IMCI na klinikách primární zdravotní péče

   Dohled nad studiem Na činnost studie bude dohlížet řídící skupina eIMCI. To bude zahrnovat zástupce ministerstva zdravotnictví KZN, UKZN, okresu Ilembe a nadace ELMA. Řídící výbor se bude scházet třikrát ročně po dobu trvání projektu, aby zhodnotil pokrok projektových činností a poskytl dohled a případně poradenství.

   Metodika výzkumu Studie využije prospektivní dvouramennou klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) k ověření hypotézy, že implementace eIMCI účinně zlepší kvalitu péče o nemocné děti do pěti let navštěvující kliniky primární zdravotní péče. K účasti bude náhodně vybráno celkem 30 klinik v jednom okrese, přičemž 15 klinik bude náhodně přiděleno do intervenční (eIMCI) a kontrolní (pIMCI) skupiny. Jeden HW vyškolený IMCI bude náhodně vybrán ze všech HW vyškolených IMCI na každé klinice, aby se zúčastnil studie.

   Místo studie Studie bude provedena v okrese Ilembe v KwaZulu-Natal (KZN), Jižní Afrika. Tento obvod byl vybrán ve spolupráci s odborem zdravotnictví KZN. Existují čtyři nemocnice, včetně jedné krajské nemocnice, dvě komunitní zdravotní střediska a 31 klinik primární zdravotní péče (PHC). Všechny kliniky primární zdravotní péče mají údajně alespoň jednoho zdravotnického pracovníka vyškoleného v IMCI.

   Zdravotní oblast Ilembe se nachází v KZN a zahrnuje jednu malou městskou oblast a velkou hlubokou venkovskou oblast a slouží přibližně 663 000 obyvatelům žijícím v přibližně 198 000 domácnostech. Okres Ilembe zahrnuje 4 podokresy, jmenovitě KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni a Maphumulo Ilembe se vyznačuje vysokou mírou chudoby a nezaměstnanosti a vysokou prevalencí tuberkulózy a HIV.

   Studijní populace

   Existují dvě studijní populace:

   • IMCI vyškolený HW
   • Matky nemocných dětí ve věku < 5 let navštěvující kliniku. Odběr vzorků a nábor klinik primární zdravotní péče: Pro výběr 30 zařízení primární zdravotní péče, která se budou účastnit studie, bude použit jednoduchý náhodný výběr ze všech 31 klinik v okrese Ilembe. Jednoduchá randomizace bude použita k přiřazení klinik do intervenčních nebo kontrolních skupin (n=15 na skupinu). Kliniky bez sester vyškolených IMCI se nebudou moci zúčastnit a budou nahrazeny.

   Sestry vyškolené IMCI: Pro výběr jedné sestry vyškolené v IMCI na každé klinice, která se bude účastnit studie, bude použit jednoduchý náhodný výběr ze všech způsobilých sester vyškolených v IMCI pracujících na klinice. Zásahu se však zúčastní dvě sestry vyškolené v IMCI na vybraných klinikách se záměrem, aby e-IMCI byla implementována v celé klinice, a nikoli pouze s výběrem jediného jednotlivce, který se bude účastnit.

   Matky dětí do pěti let: Systematický odběr vzorků bude použit k výběru matek navštěvujících kliniku s dětmi mladšími pěti let k účasti ve studii. Všechny matky s nemocnými dětmi, které každý den čekají ve frontě, budou identifikovány. Aby se snížila zaujatost pozorovatelů, bude vzorkování dětí prováděno systematickým způsobem, který 1) rozdělí počet vybraných dětí a 2) je nepředvídatelný, aby se snížila možnost, že pozorovaný HW dokáže identifikovat, které dítě bude přezkoumáno. Tento proces dokončíme v závislosti na velikosti kliniky a počtu denně navštěvovaných dětí s cílem každý den pozorování sledovat dvě až tři nemocné děti. Pozorování na každé klinice bude pokračovat po dobu jednoho týdne (4-5 dnů).

   Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku je založen na primární výsledné míře, což je podíl dětí, které podstoupily všechny indikované léčby, a je schopen detekovat 20% rozdíl v podílu dětí, které podstoupily všechny léčby v intervenčních a kontrolních skupinách.

   Velikosti vzorků 90 ve skupině 1 a 90 ve skupině 2, které byly získány vzorkováním 15 shluků (PHC kliniky) se 6 subjekty (pozorovanými dětmi) v každé intervenční skupině a 15 shluků se 6 subjekty v kontrolní skupině, aby bylo dosaženo 81% síla k detekci rozdílu mezi podíly skupiny 0,2000. Podíl skupiny dvě je 0,7000. Předpokládá se, že podíl skupiny jedna je 0,7000 podle nulové hypotézy a 0,9000 podle alternativní hypotézy. Použitou testovací statistikou je oboustranný Z test (nesdružený). Hladina významnosti testu byla 0,0500.

   Popis zásahu:

   Zásah bude proveden v okrese Ilembe v KwaZulu-Natal. Školení a podpůrné návštěvy budou pod dohledem a budou prováděny pracovníky implementace ve spolupráci s pracovníky ministerstva zdravotnictví.

   Vývoj školicího kurzu eIMCI/pIMCI:

   Školicí kurz eIMCI bude vytvořen se dvěma složkami 1) školením základních počítačových dovedností 2) případovými studiemi pro rozvoj dovedností eIMCI Bude proveden strukturovaný pilotní kurz školení eIMCI, aby bylo zajištěno, že účastníci absolvují dostatečné školení k dosažení kompetence.

   školení pIMCI bude vyvinuto se stejnými případovými studiemi s použitím papírového přístupu, aby bylo zajištěno, že účastníci studie absolvují přesně stejné školení IMCI na intervenčních a kontrolních klinikách, takže se skupiny budou lišit pouze v tom, jak se používá IMCI (na počítači vs papírové).

   Nasazení počítačů:

   Před implementací eIMCI intervenční počítače a tiskárny budou zakoupeny a rozmístěny v dětské poradně/IMCI na všech intervenčních klinikách. Tento počítač bude k dispozici všem zdravotnickým pracovníkům vyškoleným v IMCI, kteří konzultují nemocné děti během období intervence.

   Facilitátoři pro oblastní školení:

   Školení povedou implementační pracovníci, kterým budou pomáhat místní školitelé DoH v okrese Ilembe. Tito školitelé budou vyškoleni před okresním školením pomocí kurzu vyvinutého v pilotním projektu. Přestože zaměstnanci okresu DoH mohou pomáhat se školením, plánujeme zapojit co nejméně členů personálu, abychom minimalizovali zaujatost a kontaminaci, vzhledem k tomu, že mnoho zaměstnanců DoH běžně navštěvuje intervenční i kontrolní kliniky.

   Školení zúčastněných zdravotnických pracovníků (eIMCI a pIMCI):

   Dva zdravotničtí pracovníci vyškolení IMCI absolvují školení na každé klinice (N= 30 HW v každé paži). Bude to vybraný účastník plus další zdravotnický pracovník vyškolený IMCI na klinice (pokud je k dispozici). Účastníci obdrží buď tištěnou aktualizaci školení pIMCI nebo eIMCI.

   Na začátku a na konci školení budou posouzeny počítačové dovednosti a znalosti IMCI.

   Podpůrné návštěvy (IMCI a IT) Po školení proběhnou dvě podpůrné návštěvy IMCI pro všechny zdravotnické pracovníky vyškolené v IMCI (eIMCI a pIMCI). To pomůže účastníkům eIMCI přenést jejich nové dovednosti na pracoviště a vyřeší všechny počáteční problémy účastníků. Půjde o strukturovanou návštěvu využívající případové studie a bude zrcadlena pro účastníky pIMCI pomocí papíru, aby bylo zajištěno, že účastníci v obou skupinách dostanou podobnou podporu.

   Bude vytvořena skupina založená na mobilních telefonech (skupina WhatsApp), která bude účastníkům eIMCI poskytovat podporu při problémech s IT, pokud zaznamenají nějaké problémy s počítačem nebo programem. Pokud problém IT nelze vyřešit po telefonu, odborník IT podpory navštíví kliniku, aby účastníkovi pomohl. Roli IT podpory budou řídit externí IT experti.

   Jakýkoli studijní personál, který se podílí na hodnocení studie, bude oddělen od školicí / intervenční složky.

   Sběr dat (kvantitativní) Příprava: Před zahájením RCT bude studijní tým spolupracovat s ředitelstvím pro zdraví matek a žen a s týmem zdravotního managementu okresu Ilembe na přípravě okresu na realizaci výzkumné studie. Před zahájením budou navštíveny všechny zúčastněné kliniky, aby informovali provozního manažera o studii, identifikovali zdravotníky vyškolené IMCI, kteří jsou způsobilí k účasti, a vytvořili tak rámec vzorkování, ze kterého budou vybrány HW vyškolené IMCI. Budou shromažďovány základní informace o poskytování zdravotních služeb pro děti na každé klinice a dostupných zdrojích na klinice, například vybavení, personál, léky atd., včetně historie nedávných zásob léků na klinice. Bude identifikováno vhodné místo pro nasazení počítače. Za účelem výběru účastníků a umístění počítače do klinické oblasti může být nutná další návštěva.

   Sledování implementace eIMCI: Sběr dat bude zahájen šest týdnů po zahájení implementace eIMCI/pIMCI na klinice. Toto období implementace umožní účastníkům získat důvěru v používání eIMCI a přijímat návštěvy podpory. Školení a sběr dat budou rozloženy, aby bylo zajištěno podobné trvání implementačního období u všech účastníků. Následující údaje budou sledovány na klinikách eIMCI během šestitýdenního období implementace a celkem šest měsíců po implementaci: podíl dětí, které viděli zdravotničtí pracovníci vyškolení v eIMCI, kde se používá systém eIMCI; počet a povaha IT problémů, se kterými se sestry eIMCI setkávají; jak byly řešeny problémy IT; počet dalších návštěv pro IT podporu; jakékoli zásoby léků.

   Výběr a školení terénních pracovníků: Data bude shromažďovat tým sběračů dat složený z jednoho odborníka z IMCI a jednoho terénního pracovníka v každé z intervenčních a kontrolních klinik. Týmy pro sběr dat budou shromažďovat data buď na intervenčních nebo kontrolních klinikách, aby se minimalizovalo zkreslení, nedojde k křížení mezi těmito dvěma skupinami. Týmy pro sběr dat absolvují dvoutýdenní školení o procesech sběru dat, které bude zahrnovat pilotní testování technik sběru dat na klinice v jiném okrese, který eIMCI nezavádí. Kromě toho odborníci z praxe IMCI obdrží veškeré aktualizace nebo aktualizace hodnocení IMCI, které budou považovány za vhodné, aby bylo zajištěno, že jsou schopni poskytnout kompetentní hodnocení zlatého standardu.

   Aktivity sběru dat: Období sběru dat pro každého zúčastněného zdravotnického pracovníka bude uspořádáno tak, aby bylo zajištěno, že vybraný HW bude ve službě a bude vidět nemocné děti. Týmy pro sběr dat budou nasazeny v každé zúčastněné klinice po dobu jednoho týdne (čtyři až pěti pracovních dnů) ke sběru dat. Během období sběru dat budou identifikovány všechny nemocné děti ve frontě, které mají být viděny pozorovaným zdravotnickým pracovníkem, a každý den bude použit systematický proces odběru vzorků, aby byla zkontrolována péče o 2–3 děti. Pro každého zúčastněného zdravotnického pracovníka bude provedeno minimálně šest posouzení případů. Po dobu sběru dat bude zaznamenáván celkový počet nemocných dětí viděných sledovaným HW a doba, kterou každé dítě stráví v poradně.

   Data budou shromažďována pomocí kombinace výstupních rozhovorů s matkami, přezkoumání záznamů o pacientech a přezkoumání přijatých nebo předepsaných léků. Kromě toho bude každé dítě přehodnoceno, aby poskytlo hodnocení IMCI zlatého standardu, se kterým lze porovnat řízení HW.

   Zdroje dat:

   Hodnocení znalostí a dovedností zdravotnického pracovníka před a po školení v obou skupinách Elektronické sledování používání eIMCI ze softwaru Sledovací nástroj pro hodnocení času stráveného v ordinaci Výstupní pohovory Recenze záznamů pacientů Zlatý standard Hodnocení IMCI

   Sběr dat (kvalitativní) Pro posouzení proveditelnosti a přijatelnosti implementace eIMCI před, během a po implementaci eIMCI na zúčastněných intervenčních klinikách bude provedena řada činností v oblasti kvalitativního sběru dat.

   Hloubkové rozhovory/referenční skupiny budou vedeny v IsiZulu pro matky a v angličtině pro HW zkušenými výzkumníky. Všechny hloubkové rozhovory budou pořízeny zvukovým záznamem. Všechny rozhovory budou přepsány a přeloženy do angličtiny v rámci přípravy na analýzu dat.

   Referenční skupiny:

   Před zavedením eIMCI bude provedena série čtyř referenčních skupin s profesionálními sestrami vyškolenými IMCI na klinikách v jiném okrese, které eIMCI nezavádějí. Skupina sester vyškolených IMCI, které rutinně poskytují služby nemocným dětem na dané klinice, bude shromážděna k účasti na diskusní skupině (FGD). Cílem referenčních skupin je prozkoumat zkušenosti s poskytováním péče dětem na klinikách primární zdravotní péče, jak jsou poskytovány zdravotnické služby pro děti a jaké jsou současné problémy s poskytováním služeb nemocným dětem a implementací IMCI. Poté představíme a předvedeme program eIMCI a sestry budou požádány, aby se vyjádřily k potenciální implementaci tohoto přístupu.

   Pomocí tohoto přístupu budeme schopni využít zkušeností a odpovědí sester k identifikaci a předvídání problémů proveditelnosti a přijatelnosti implementace eIMCI. Kromě toho budeme schopni prozkoumat celkové výzvy související s implementací IMCI, které mohou být stejně důležité pro eIMCI. Je-li to vhodné, může být implementace zavedení e-IMCI upravena tak, aby tyto obavy řešila.

   Hloubkové rozhovory s maminkami:

   Budou provedeny hloubkové rozhovory s matkami vedenými zdravotnickým pracovníkem používajícím eIMCI, aby prozkoumala jejich zkušenost s používáním eIMCI zdravotníkem během konzultace. Matky se budou moci zúčastnit, pokud nahlásí, že HW během konzultace konzultoval počítač. Témata, která budou prozkoumána, budou zahrnovat zkušenosti během konzultace eIMCI a to, jak používání počítače vnímaly matky.

   Jedna matka bude vybrána k hloubkovému rozhovoru (IDI) z osmi náhodně vybraných klinik během období sběru dat (n=8 účastníků). V případě potřeby budou hloubkové rozhovory pokračovat, dokud se neobjeví žádná další témata.

   Podrobné rozhovory s HW vyškolenými IMCI implementujícími eIMCI:

   Zdravotničtí pracovníci využívající eIMCI budou po dokončení sběru dat vybráni k hloubkovým rozhovorům v šesti náhodně vybraných klinikách. Cíleně vybereme tři účastníky eIMCI, kteří používali eIMCI pro vysoký podíl svých hodnocení (>80 % konzultací s nemocnými dětmi) a čtyři účastníky, kteří implementovali eIMCI špatně (<50 % konzultací), abychom identifikovali překážky a předpoklady pro implementaci IMCI. V případě potřeby budou hloubkové rozhovory pokračovat, dokud se neobjeví žádná nová témata.

   Kromě toho budou 6 měsíců po dokončení sběru dat provedeny tři další IDI s dobrými implementátory, aby se prozkoumaly otázky udržitelnosti a předpokladů a překážek implementace v dlouhodobém horizontu.

   Postřehy z konzultace:

   Aby bylo možné prozkoumat, jak implementace eIMCI ovlivňuje vztah sestra-matka během konzultace, provede řadu pozorování odborník IMCI ze studijního týmu, který je také vyškoleným kvalitativním výzkumníkem. Konzultace budou pozorovány mezi sestrami pomocí pIMCI a eIMCI (10 pozorování na skupinu) a kontrolní seznam bude použit k zaznamenání informací o interakcích sestra-matka během konzultace. Tato pozorování budou provedena po dokončení sběru kvantitativních dat.

   Etická hlediska Obecně Všichni účastníci, zdravotničtí pracovníci vyškolení v IMCI i matky, poskytnou písemný informovaný souhlas. Formuláře souhlasu budou připraveny jak v místním jazyce (isiZulu), tak v angličtině, každému potenciálnímu účastníkovi je nahlas přečte vyškolený výzkumník a zodpoví případné dotazy. Všichni účastníci budou informováni, že účast je dobrovolná jak pro komunitní zdravotnické pracovníky (CHW), tak pro matky; a že matky mají právo ze studie kdykoli odstoupit.

   Každé matce, která neumí psát, bude získán otisk palce. Formuláře souhlasu nebudou spojeny s informacemi o studii a budou uchovávány odděleně od údajů. Všechny podepsané formuláře souhlasu budou uchovávány v uzamčené skříni po dobu pěti let po dokončení studie.

   Během sběru dat Pokud během pohovoru a procesu hodnocení dítěte terénní pracovníci IMCI zjistí, že matka nedostala veškerou léčbu, kterou dítě potřebuje, terénní pracovník zajistí, aby matka dostala veškerou léčbu potřebnou pro dítě podle přehodnocení. provádí terénní pracovník vyškolený IMCI. To bude uspořádáno tak, aby se minimalizovalo zkreslení, které by mohlo nastat, pokud by HW věděl o provedení opravy, a aby nedošlo k podkopání HW v očích matky.

   Matky nemocných dětí, které jsou odeslány do nemocnice, budou dotazovány, pokud to nenaruší nebo nenaruší léčbu poskytovanou dětem; a matka souhlasí s rozhovorem.

   Po dokončení sběru dat bude intervenční tým spolupracovat se zaměstnanci v okrese, aby pokračovali v zavádění eIMCI a zajistili, že kontrolní kliniky budou mít také příležitost využívat eIMCI. Počítače použité při hodnocení budou darovány klinikám pro pokračující implementaci eIMCI.

   Aby byla zachována anonymita a důvěrnost kvalitativních dat, identita účastníků bude chráněna pomocí pseudonymů nebo kódů. Účastníci budou upozorněni na skutečnost, že data budou použita pro psaní zpráv, konferenční prezentace a psaní diplomových prací.

   Analýza dat Kvantitativní data budou analyzována pomocí STATA. Kvalitativní data budou analyzována pomocí softwaru NVIVO, v procesu analýzy dat bude použita rámcová analýza s předem stanovenými tématy.

   Analýza efektivnosti nákladů a nákladů Bude provedena analýza efektivnosti nákladů a nákladů. Analýza nákladů bude brát perspektivu poskytovatele a poskytne odhad přírůstkových finančních nákladů spojených s poskytováním eIMCI. Hledisko poskytovatele je upřednostňováno před hlediskem společnosti, protože je nepravděpodobné, že by se náklady vynaložené matkami v rámci obou přístupů k porodu výrazně odlišovaly. Přírůstkové náklady na eIMCI jsou upřednostňovány spíše než plné náklady, protože poskytnou odhad požadovaného zvýšení financování spojeného se zavedením eIMCI ve srovnání s pokračováním pouze se současným přístupem k IMCI. Finanční výhled je zvolen před ekonomickým kalkulováním, protože poskytne relevantní informace pro rozpočtování. Počáteční náklady, jako jsou počítače a školení, budou zahrnuty, ale všechny náklady na výzkum budou vyloučeny a zohledněny pouze náklady spojené s implementací.

   Kalkulace nákladů pro inkrementální analýzu efektivnosti nákladů bude také z pohledu poskytovatele, ale bude se v mnoha ohledech lišit od kalkulace použité v jednoduché analýze nákladů. Pro analýzu efektivnosti nákladů budou zahrnuty finanční a širší ekonomické náklady. Například zahrnutí zdrojů, které nejsou placeny v rámci intervence, ale které jsou přesměrovány na podporu intervence. Kromě toho budou přírůstkové náklady měřeny ve vztahu k podporovanému pIMCI poskytovanému na kontrolních klinikách, na rozdíl od standardu péče.

   Pomocí údajů o primárním výstupním opatření a analýzy nákladů provedené za tímto účelem bude odhadnuta přírůstková nákladová efektivita eIMCI: náklady na další nemocné dítě, které dostává všechny uvedené léky. Tento výpočet poskytuje odhad výnosů spojených s dodatečnou investicí do eIMCI.