Az e-IMCI bevezetésének hatékonyságának értékelése a dél-afrikai egészségügyi alapellátási klinikákon.

Kutatási hipotézis A kutatás hipotézise az, hogy az alapellátási (PHC) klinikákra járó beteg gyermekek, akiket az IMCI által kiképzett egészségügyi dolgozók (HW-k) kezelnek az elektronikus gyermekbetegségek integrált kezelésének irányelvei (e-IMCI) segítségével, jobb minőségű ellátásban részesülnek, mint a gyermekek. HW-k kezelik a hagyományos papíralapú IMCI (pIMCI) használatával.

Cél Az e-IMCI hatékonyságának értékelése az öt év alatti, PHC-klinikákba járó beteg gyermekek ellátásának javításában a dél-afrikai KwaZulu-Natal (KZN) egyik kerületében.

Célok

1. Felmérni az e-IMCI bevezetésének megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát az egészségügyi alapellátásban
2. Összehasonlítani az e-IMCI-t használó beteg gyermekek klinikai kezelését egy arany standard IMCI-értékeléssel, valamint a p-IMCI-vel kezelteket egy arany standard IMCI-értékeléssel

3. Meghatározni az e-IMCI költséghatékonyságát a p-IMCI megvalósításához képest az alapellátási klinikákon

   A tanulmányok felügyelete A tanulmányi tevékenységeket az eIMCI irányító csoportja felügyeli. Ez magában foglalja a KZN Egészségügyi Minisztérium, az UKZN, az Ilembe kerület és az ELMA alapítvány képviselőit. Az irányítóbizottság a projekt időtartama alatt évente háromszor ülésezik, hogy áttekintse a projekttevékenységek előrehaladását, és adott esetben felügyeletet és tanácsot adjon.

   Kutatási módszertan A tanulmány egy prospektív, kétkarú klaszteres randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) alkalmaz annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy az eIMCI bevezetése hatékonyan javítja a PHC klinikákon járó, öt év alatti beteg gyermekek ellátásának minőségét. Egy körzetben összesen 30 klinikát választanak ki véletlenszerűen a részvételre, 15 klinikát pedig véletlenszerűen beosztanak az intervenciós (eIMCI) és a kontroll (pIMCI) csoportba. Minden klinikán véletlenszerűen kiválasztanak egy IMCI által kiképzett egészségügyi dolgozót a vizsgálatban való részvételre.

   A vizsgálat helyszíne A tanulmányt a dél-afrikai KwaZulu-Natal (KZN) Ilembe körzetében végzik. Ezt a körzetet a KZN Egészségügyi Minisztériumával együttműködésben választották ki. Négy kórház van, köztük egy regionális kórház, két közösségi egészségügyi központ és 31 egészségügyi alapellátási (PHC) klinika. A jelentések szerint minden PHC klinikán legalább egy IMCI képzett egészségügyi dolgozó dolgozik.

   Az Ilembe egészségügyi körzet KZN-ben található, és egy kis városi területet és egy nagy, mély vidéki területet foglal magában, és körülbelül 663 000 lakost szolgál ki, akik körülbelül 198 000 háztartásban élnek. Ilembe körzet 4 alkerületből áll, nevezetesen KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni és Maphumulo Ilembét a szegénység és a munkanélküliség magas aránya, valamint a tuberkulózis és a HIV prevalenciája jellemzi.

   Vizsgálati populáció

   Két vizsgálati populáció létezik:

   • Az IMCI által kiképzett HW-k
   • A klinikán járó öt évnél fiatalabb, beteg gyermekek anyja. Mintavétel és toborzás PHC-klinikák: Egyszerű véletlenszerű mintavétellel választanak ki 30 PHC-létesítményt a vizsgálatban való részvételre az Ilembe körzet mind a 31 klinikájából. Egyszerű randomizálást alkalmazunk a klinikák kijelölésére a beavatkozási vagy a kontrollcsoportban (n=15 csoportonként). Azok a klinikák, ahol nincs IMCI képzett nővér, nem vehetnek részt, és helyettesítik őket.

   IMCI képzett ápolónők: Egyszerű véletlenszerű mintavétellel minden klinikán kiválasztanak egy IMCI képzett nővért, aki részt vesz a vizsgálatban a klinikán dolgozó összes IMCI képzett nővér közül. Mindazonáltal kiválasztott klinikákon két IMCI-vel képzett nővér vesz részt a beavatkozásban, azzal a szándékkal, hogy az e-IMCI-t az egész klinikán alkalmazzák, ahelyett, hogy egyetlen személyt választanának ki a részvételre.

   Öt év alatti gyermekek anyja: Szisztematikus mintavételt alkalmaznak azon anyák kiválasztására, akik öt éven aluli gyermekekkel járnak a klinikára, hogy részt vegyenek a vizsgálatban. Minden nap sorban álló beteg gyermekes anyát azonosítanak. A megfigyelők elfogultságának csökkentése érdekében a gyermekek mintavételét olyan szisztematikus módon kell elvégezni, hogy 1) a kiválasztott gyermekek számát kihagyja, és 2) kiszámíthatatlan, hogy csökkentse annak lehetőségét, hogy a megfigyelt HW azonosítani tudja, melyik gyermeket vizsgálják felül. Ezt a folyamatot a klinika méretétől és a naponta látott gyermekek számától függően véglegesítjük azzal a céllal, hogy minden megfigyelési napon két-három beteg gyermeket figyeljünk meg. A megfigyelések minden klinikán egy hétig (4-5 napig) folytatódnak.

   A minta mérete A mintanagyság számítása az elsődleges kimeneti mérőszámon alapul, amely azon gyermekek aránya, akik az összes javasolt kezelést megkapták, és képes 20%-os különbséget kimutatni az összes kezelésben részesülő gyermekek arányában az intervenciós és a kontrollcsoportban.

   Az első csoportban 90-es, a másodikban 90-es mintanagyság, amelyeket 15 klaszter (PHC-klinikák) mintavételével kaptunk, amelyek mindegyikében 6-6 alany (megfigyelt gyerekek) szerepelt az intervenciós csoportban, és 15 klaszter, egyenként 6-6 alany a kontrollcsoportban. 81%-os teljesítmény a 0,2000-es csoportarányok közötti különbség kimutatására. A második csoport aránya 0,7000. Az első csoport aránya nullhipotézis esetén 0,7000, alternatív hipotézis esetén 0,9000. A használt tesztstatisztika a kétoldalas Z-teszt (unpool). A teszt szignifikancia szintje 0,0500 volt.

   A beavatkozás leírása:

   A beavatkozást KwaZulu-Natal Ilembe körzetében hajtják végre. A képzési és támogató látogatásokat a végrehajtó személyzet a DoH munkatársaival együttműködve felügyeli és bonyolítja le.

   eIMCI/pIMCI tanfolyam kidolgozása:

   Kidolgozásra kerül egy eIMCI képzési kurzus, amely két komponensből áll: 1) alapvető számítógépes ismeretek képzése 2) esettanulmányok az eIMCI készségek fejlesztésére. Az eIMCI képzési kurzus strukturált tesztelése történik annak biztosítására, hogy a résztvevők elegendő képzésben részesüljenek a kompetencia eléréséhez.

   a pIMCI tréninget ugyanazokkal az esettanulmányokkal fejlesztik ki, papíralapú megközelítést alkalmazva annak biztosítására, hogy a vizsgálat résztvevői pontosan ugyanazt az IMCI képzést kapják az intervenciós és kontrollklinikán, így a csoportok csak az IMCI használatának módjában térnek el (számítógép alapú vs papír alapú).

   Számítógépek telepítése:

   Az eIMCI intervenciós számítógépek és nyomtatók beszerzése és telepítése az eIMCI bevezetése előtt minden beavatkozási klinikán a gyermekegészségügyi/IMCI konzultáns szobában történik. Ezt a számítógépet bármely IMCI képzett egészségügyi dolgozó használhatja, aki beteg gyermekekkel konzultál a beavatkozási időszakban.

   A kerületi képzés segítői:

   A képzést a végrehajtó személyzet fogja lebonyolítani, akiket helyi DoH oktatók segítenek az Ilembe körzetben. Ezeket az oktatókat a kerületi képzés előtt képezik ki a pilotban kifejlesztett tanfolyam segítségével. Bár a kerületi DoH munkatársai segíthetnek a képzésben, azt tervezzük, hogy a lehető legkevesebb alkalmazottat vonjuk be az elfogultság és a szennyeződés minimalizálása érdekében, tekintettel arra, hogy sok DoH alkalmazott rendszeresen látogat mind a beavatkozási, mind az ellenőrzési klinikákra.

   A résztvevő egészségügyi dolgozók képzése (eIMCI és pIMCI):

   Minden klinikán két IMCI képzett egészségügyi dolgozó kap képzést (N=30 HW mindkét karban). Ez lesz a kiválasztott résztvevő, valamint egy másik, az IMCI által kiképzett egészségügyi dolgozó a klinikán (ha van ilyen). A résztvevők vagy papír alapú frissítést kapnak a pIMCI vagy eIMCI képzésről.

   A képzés elején és végén mind a számítógépes ismereteket, mind az IMCI ismereteket értékelik.

   Támogató látogatások (IMCI és IT) A képzést követően két IMCI-támogató látogatásra kerül sor minden IMCI-ben képzett egészségügyi dolgozó számára (eIMCI és pIMCI). Ez segíti az eIMCI résztvevőit abban, hogy új készségeiket a munkahelyre vigyék át, és megoldja a résztvevők kezdeti problémáit. Ez egy esettanulmányokat használó strukturált látogatás lesz, és a pIMCI résztvevői papíron tükrözik, hogy mindkét csoport résztvevői hasonló támogatásban részesüljenek.

   Létrejön egy mobiltelefon alapú csoport (WhatsApp csoport), amely informatikai problémákkal kapcsolatos támogatást nyújt az eIMCI résztvevői számára, ha bármilyen problémát tapasztalnak a számítógéppel vagy a programmal. Ha az informatikai probléma nem oldható meg telefonon, egy IT-támogatási szakember felkeresi a klinikát, hogy segítsen a résztvevőnek. Az informatikai támogató szerepet külső informatikai szakértők látják el.

   A tanulmány értékelésében részt vevő bármely tanulmányi személy elkülönül a képzési/beavatkozási komponenstől.

   Adatgyűjtés (kvantitatív) Előkészítés: Az RCT megkezdése előtt a vizsgálócsoport az Anyagyermek- és Női Egészségügyi Igazgatósággal és az Ilembe kerületi Egészségügyi Menedzsment Csoporttal együttműködve felkészíti a körzetet a kutatási tanulmány végrehajtására. Minden részt vevő klinikát felkeresnek a kezdés előtt, hogy tájékoztassák az operatív vezetőt a vizsgálatról, azonosítsák az IMCI által képzett egészségügyi dolgozókat, akik jogosultak a részvételre, és ezáltal egy mintavételi keretet hoznak létre, amelyből kiválasztják az IMCI által kiképzett egészségügyi dolgozókat. Háttérinformációkat gyűjtünk az egyes klinikákon nyújtott gyermekegészségügyi szolgáltatásokról és a klinikán rendelkezésre álló erőforrásokról, például felszerelésről, személyzetről, gyógyszerekről stb., beleértve a klinikán a közelmúltban bekövetkezett gyógyszerkészlet-kibocsátás történetét. A rendszer meghatározza a számítógép telepítésének megfelelő helyszínt. További látogatásra lehet szükség a résztvevők kiválasztása és a számítógép klinikai területen történő elhelyezése céljából.

   Az eIMCI megvalósításának nyomon követése: Az adatgyűjtés hat héttel az eIMCI/pIMCI bevezetésének megkezdése után kezdődik a klinikán. Ez a megvalósítási időszak lehetővé teszi a résztvevőknek, hogy önbizalmat szerezzenek az eIMCI használatában, és támogatási látogatásokat kapjanak. A képzés és az adatgyűjtés lépcsőzetesen történik, hogy a megvalósítási időszak hasonló időtartamú legyen minden résztvevő számára. A következő adatokat követik nyomon az eIMCI klinikákon a bevezetés hat hetes időszaka alatt, és összesen hat hónapig a bevezetést követően: azon gyermekek aránya, akiket az eIMCI képzett egészségügyi dolgozói láttak, ahol az eIMCI rendszert használják; az eIMCI ápolónők által tapasztalt informatikai problémák száma és jellege; hogyan kezelték az informatikai problémákat; további IT-támogatási látogatások száma; minden gyógyszerkészlet kifogyott.

   A terepmunkások kiválasztása és képzése: Az adatokat egy-egy IMCI-szakértőből és egy terepmunkásból álló adatgyűjtő-csoport fogja gyűjteni az egyes beavatkozási és kontrollklinikán. Az adatgyűjtő csoportok akár az intervenciós, akár a kontrollklinikán gyűjtenek adatokat, hogy minimalizálják a torzítást, nem lesz keresztezés a két csoport között. Az adatgyűjtő csapatok két hétig tartanak képzést az adatgyűjtési folyamatokról, amelyek magukban foglalják az adatgyűjtési technikák kipróbálását egy másik, az eIMCI-t nem alkalmazó körzet klinikáján. Ezenkívül az IMCI szakértői kapnak minden olyan frissítést vagy felfrissítést az IMCI értékelésről, amelyet megfelelőnek ítélnek annak biztosítására, hogy képesek legyenek megfelelő arany standard értékelést készíteni.

   Adatgyűjtési tevékenységek: Az adatgyűjtési időszak minden részt vevő egészségügyi dolgozó esetében úgy történik, hogy a kiválasztott egészségügyi dolgozó ügyeletes legyen és beteg gyermekeket láthasson. Minden részt vevő klinikán egy hétig (négy-öt munkanapig) adatgyűjtő csoportokat telepítenek az adatgyűjtésre. Az adatgyűjtés során minden, a megfigyelt egészségügyi dolgozó által sorban álló beteg gyermeket beazonosítanak, és minden nap szisztematikus mintavételi eljárást alkalmaznak, így 2-3 gyermek ellátását felülvizsgálják. Minden részt vevő egészségügyi dolgozó esetében legalább hat esetvizsgálatot kell végezni. Az adatfelvétel ideje alatt rögzítésre kerül a megfigyelt HW által látott beteg gyermekek teljes száma, valamint az egyes gyermekek konzultáns helyiségben eltöltött ideje.

   Az adatok gyűjtése az anyákkal végzett kilépési interjúk, a beteg nyilvántartásának áttekintése és a kapott vagy felírt gyógyszerek áttekintése kombinációjával történik. Ezen túlmenően minden gyermeket újra kell értékelni, hogy egy aranystandard IMCI-értékelést lehessen készíteni, amellyel összehasonlítható a HW-kezelés.

   Adatforrások:

   Egészségügyi dolgozói ismeretek és készségek felmérése képzés előtt és után mindkét csoportban Az eIMCI használat elektronikus monitorozása a szoftverből Nyomon követési eszköz a konzultánban eltöltött idő felmérésére Kilépési interjúk A betegek nyilvántartásainak áttekintése Arany standard IMCI értékelés

   Adatgyűjtés (kvalitatív) Egy sor kvalitatív adatgyűjtési tevékenységet fognak végezni az eIMCI megvalósítás megvalósíthatóságának és elfogadhatóságának felmérésére az eIMCI bevezetése előtt, alatt és után a részt vevő beavatkozási klinikákon.

   A tapasztalt kutatók mélyinterjúkat/referenciacsoportokat készítenek az IsiZulu nyelven anyáknak, angol nyelven a HW-k számára. Minden mélyinterjúról hangfelvétel készül. Az adatelemzés előkészítéseként az összes interjút átírják és lefordítják angolra.

   Referencia csoportok:

   Az eIMCI bevezetése előtt négy referenciacsoportból álló sorozatot vezetnek le az IMCI-ben képzett szakápolókkal egy másik, az eIMCI-t nem alkalmazó körzet klinikáiban. Az IMCI képzett ápolónők egy csoportja, akik rutinszerűen nyújtanak szolgáltatásokat beteg gyermekeknek egy adott klinikán, egy fókuszcsoportos beszélgetésen (FGD) vesznek részt. A referenciacsoportok célja, hogy feltárják a PHC-klinikákban a gyermekek ellátásának tapasztalatait, hogyan biztosítják a gyermekegészségügyi szolgáltatásokat, és mik a jelenlegi kihívások a beteg gyermekek ellátásával és az IMCI bevezetésével kapcsolatban. Ezután bemutatjuk és bemutatjuk az eIMCI programot, az ápolónőket pedig felkérjük, hogy nyilatkozzanak ennek a megközelítésnek a lehetséges megvalósításáról.

   Ezzel a megközelítéssel képesek leszünk felhasználni az ápolók tapasztalatait és válaszait az eIMCI megvalósításának megvalósíthatóságával és elfogadhatóságával kapcsolatos kihívások azonosítására és előrejelzésére. Ezen kívül képesek leszünk feltárni az IMCI megvalósításával kapcsolatos általános kihívásokat, amelyek az eIMCI számára is relevánsak lehetnek. Adott esetben az e-IMCI bevezetése módosítható ezen aggodalmak kezelése érdekében.

   Mélyinterjúk édesanyákkal:

   Mélyinterjúkat készítenek az eIMCI-t használó egészségügyi dolgozó által irányított anyákkal, hogy feltárják tapasztalataikat, amikor az egészségügyi dolgozó az eIMCI-t használja a konzultáció során. Az anyák jogosultak a részvételre, ha bejelentik, hogy a HW konzultált a számítógéppel a konzultáció során. A feltárandó témák között szerepelnek az eIMCI konzultáció során szerzett tapasztalatok, valamint az, hogy az anyák hogyan vélekedtek a számítógép használatáról.

   Nyolc véletlenszerűen kiválasztott klinikáról egy anyát választunk ki mélyinterjúra (IDI) az adatgyűjtés időszaka alatt (n=8 résztvevő). Ha szükséges, a mélyinterjúkat addig folytatják, amíg nem merülnek fel további témák.

   Mélyinterjúk az IMCI-ben képzett, az eIMCI-t megvalósító HW-kkel:

   Az eIMCI-t használó egészségügyi dolgozókat az adatgyűjtés befejeztével hat véletlenszerűen kiválasztott klinikán választják ki mélyinterjúra. Szándékosan kiválasztunk három eIMCI-résztvevőt, akik az eIMCI-t nagy arányban használták értékeléseikhez (>80% -os konzultációk beteg gyerekekkel), és négy résztvevőt, akik rosszul alkalmazták az eIMCI-t (<50% -os konzultációk), hogy azonosítsák az IMCI bevezetésének akadályait és lehetővé tevőit. Szükség esetén a mélyinterjúkat addig folytatják, amíg új témák nem merülnek fel.

   Ezen túlmenően, 6 hónappal az adatgyűjtés befejezése után további három IDI-t hajtanak végre jó végrehajtókkal, hogy feltárják a fenntarthatósággal kapcsolatos kérdéseket, valamint a megvalósítást elősegítő tényezőket és akadályokat hosszú távon.

   Konzultációs észrevételek:

   Annak feltárása érdekében, hogy az eIMCI bevezetése hogyan hat a dajka-anya kapcsolatra a konzultáció során, egy sor megfigyelést fog végezni a vizsgálati csoportban egy szakértő IMCI-gyakorló, aki egyben képzett kvalitatív kutató is. A pIMCI-t és az eIMCI-t használó ápolónők konzultációit figyelik meg (csoportonként 10 megfigyelés), és egy ellenőrző listát használnak a konzultáció során a dajka-anya interakcióival kapcsolatos információk rögzítésére. Ezekre a megfigyelésekre a mennyiségi adatgyűjtés befejezése után kerül sor.

   Etikai megfontolások Általános Minden résztvevő, mind az IMCI-ben képzett egészségügyi dolgozók, mind az anyák írásos beleegyezését kell adni. A beleegyezési űrlapokat a helyi nyelven (isiZulu) és angolul is elkészítik, ezeket minden potenciális résztvevőnek felolvassa egy képzett kutató, és minden felmerülő kérdést megválaszol. Minden résztvevőt tájékoztatnak arról, hogy a részvétel önkéntes mind a közösségi egészségügyi dolgozók (CHW), mind az anyák számára; és hogy az anyáknak joguk van bármikor kilépni a vizsgálatból.

   Minden írni nem tudó anya hüvelykujjlenyomatot kap. A hozzájárulási űrlapok nem kapcsolódnak a vizsgálati információkhoz, és ezeket az adatoktól elkülönítve tárolják. Az összes aláírt beleegyező nyilatkozatot a vizsgálat befejezése után öt évig egy zárt szekrényben tárolják.

   Az adatgyűjtés során Ha az IMCI terepmunkásai a gyermek interjúja és felmérése során azt észlelik, hogy az anya nem kapott minden olyan kezelést, amelyre a gyermeknek szüksége van, a terepmunkás gondoskodik arról, hogy az anya megkapja a baba számára szükséges összes kezelést az újraértékelés szerint. az IMCI-ben képzett terepmunkás végezte. Ezt úgy kell megszervezni, hogy minimálisra csökkentse az elfogultságot, amely abból adódhat, ha a HW tudatában van a korrekciónak, és elkerülhető, hogy az anya szemében aláássák a HW-t.

   A kórházba utalt beteg gyermekek anyjait meghallgatják, ha ez nem zavarja vagy zavarja a gyermekek kezelését; és az anya beleegyezik az interjúba.

   Az adatgyűjtés befejeztével az intervenciós csapat a körzetben dolgozó személyzettel együttműködve folytatja az eIMCI bevezetését, és biztosítja, hogy a kontrollklinikák is részesüljenek az eIMCI előnyeiből. Az értékeléshez használt számítógépeket a klinikáknak adományozzuk az eIMCI folyamatos megvalósítására.

   A minőségi adatok anonimitása és bizalmas kezelése érdekében a résztvevők személyazonosságát álnevek vagy kódok használatával védjük. A résztvevők felhívják a figyelmet arra, hogy az adatokat jelentésíráshoz, konferencia előadáshoz és szakdolgozat íráshoz használják fel.

   Adatelemzés A kvantitatív adatokat a STATA segítségével elemzik. A kvalitatív adatok elemzése az NVIVO szoftverrel történik, az adatok elemzése során pedig keretelemzést, előre meghatározott témákkal.

   Költség- és költséghatékonysági elemzés Költség- és költséghatékonysági elemzés készül. A költségelemzés a szolgáltató szempontjait veszi figyelembe, és becslést ad az eIMCI szállításával kapcsolatos további pénzügyi költségekről. A szolgáltató nézőpontját előnyben részesítik a társadalmi perspektívával szemben, mivel az anyáknál a szülés két megközelítése során felmerülő költségek valószínűleg nem térnek el jelentősen. A teljes költség helyett az eIMCI járulékos költségét részesítik előnyben, mivel ez becslést ad az eIMCI bevezetéséhez kapcsolódó finanszírozás szükséges növekedésére, ahhoz képest, hogy csak az IMCI jelenlegi megközelítésével folytatnánk. A pénzügyi perspektívát a gazdasági költségszámítás előtt választják, mivel ez releváns információkat szolgáltat a költségvetés elkészítéséhez. Az indulási költségeket, például a számítógépeket és a képzést beleszámítják, de az összes kutatási költséget nem, és csak a megvalósítással kapcsolatos költségeket veszik figyelembe.

   A növekményes költséghatékonysági elemzés költségszámítása szintén a szolgáltató szemszögéből történik, de számos szempontból eltér az egyszerű költségelemzésben használttól. A költséghatékonysági elemzéshez a pénzügyi és tágabb értelemben vett gazdasági költségeket is figyelembe kell venni. Például olyan források bevonása, amelyeket nem a beavatkozás részeként fizetnek ki, de amelyeket a beavatkozás támogatására fordítanak. Ezenkívül a járulékos költségeket a kontrollklinikán nyújtott támogatott pIMCI-hez viszonyítva mérik, szemben az ellátás színvonalával.

   Az elsődleges eredménymérőre vonatkozó adatok és az e célból végzett költségelemzés felhasználásával megbecsülik az eIMCI növekvő költséghatékonyságát: az összes javasolt gyógyszert kapó további beteg gyermekre eső költséget. Ez a számítás becslést ad az eIMCI-be történő további befektetéshez kapcsolódó hozamokról.