Une évaluation de l'efficacité de la mise en œuvre de l'e-PCIME dans les cliniques de soins de santé primaires en Afrique du Sud.

Hypothèse de recherche L'hypothèse de recherche est que les enfants malades fréquentant les cliniques de soins de santé primaires (SSP) qui sont gérés par des agents de santé formés à la PCIME (TS) en utilisant les directives électroniques de gestion intégrée des maladies de l'enfance (e-PCIME) reçoivent une meilleure qualité de soins par rapport aux enfants. gérés par les agents de santé à l'aide de la PCIME conventionnelle sur papier (pIMCI).

Objectif Évaluer l'efficacité de l'e-IMCI pour améliorer les soins aux enfants malades de moins de cinq ans fréquentant les cliniques de SSP dans un district du KwaZulu-Natal (KZN), Afrique du Sud.

Objectifs

1. Évaluer la faisabilité et l'acceptabilité de la mise en œuvre de la PCIME électronique dans les cliniques de soins de santé primaires
2. Comparer la prise en charge en clinique des enfants malades à l'aide de la PCIME-e avec une évaluation IMCI de référence, et ceux gérés à l'aide de la PCIME-p à une évaluation PCIME de référence

3. Déterminer le rapport coût-efficacité de la PCIME-e par rapport à la mise en œuvre de la PCIME-p dans les cliniques de soins de santé primaires

   Supervision de l'étude Les activités de l'étude seront supervisées par un groupe de pilotage eIMCI. Cela comprendra des représentants du ministère de la Santé du KZN, de l'UKZN, du district d'Ilembe et de la fondation ELMA. Le comité directeur se réunira trois fois par an pendant toute la durée du projet pour examiner l'avancement des activités du projet et fournir une supervision et des conseils, le cas échéant.

   Méthodologie de recherche L'étude utilisera un essai contrôlé randomisé (ECR) prospectif en grappes à deux bras pour tester l'hypothèse selon laquelle la mise en œuvre de l'eIMCI améliorera efficacement la qualité des soins pour les enfants malades de moins de cinq ans fréquentant les cliniques de SSP. Un total de 30 cliniques dans un district seront sélectionnées au hasard pour participer, avec 15 cliniques chacune attribuées au hasard aux groupes d'intervention (eIMCI) et de contrôle (pIMCI). Un PS formé à la PCIME sera sélectionné au hasard parmi tous les PS formés à la PCIME dans chaque clinique pour participer à l'étude.

   Site d'étude L'étude sera entreprise dans le district d'Ilembe dans le KwaZulu-Natal (KZN), Afrique du Sud. Ce district a été sélectionné en partenariat avec le Département de la Santé du KZN. Il existe quatre hôpitaux, dont un hôpital régional, deux centres de santé communautaires et 31 cliniques de soins de santé primaires (SSP). Toutes les cliniques de SSP auraient au moins un agent de santé formé à la PCIME.

   Le district sanitaire d'Ilembe est situé dans le KZN et comprend une petite zone urbaine et une grande zone rurale profonde et dessert une population d'environ 663 000 personnes vivant dans environ 198 000 ménages. Le district d'Ilembe comprend 4 sous-districts à savoir KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni et Maphumulo Ilembe se caractérise par des taux élevés de pauvreté et de chômage, et une forte prévalence de la tuberculose et du VIH.

   Population étudiée

   Il existe deux populations étudiées :

   • Agents de santé formés à la PCIME
   • Mères d'enfants malades âgés de < cinq ans fréquentant la clinique. Échantillonnage et recrutement Cliniques de SSP : Un échantillonnage aléatoire simple sera utilisé pour sélectionner 30 établissements de SSP qui participeront à l'étude parmi les 31 cliniques du district d'Ilembe. Une randomisation simple sera utilisée pour affecter les cliniques dans les groupes d'intervention ou de contrôle (n = 15 par groupe). Les cliniques sans personnel infirmier formé à la PCIME ne pourront pas participer et seront remplacées.

   Infirmières formées à la PCIME : un échantillonnage aléatoire simple sera utilisé pour sélectionner une infirmière formée à la PCIME dans chaque clinique pour participer à l'étude parmi toutes les infirmières formées à la PCIME éligibles travaillant dans la clinique. Cependant, deux infirmières formées à la PCIME dans des cliniques sélectionnées participeront à l'intervention, avec l'intention que la PCIME électronique soit mise en œuvre dans l'ensemble de la clinique, plutôt que de simplement sélectionner une seule personne pour participer.

   Mères d'enfants de moins de cinq ans : Un échantillonnage systématique sera utilisé pour sélectionner les mères qui fréquentent la clinique avec des enfants âgés de moins de cinq ans pour participer à l'étude. Toutes les mères avec des enfants malades qui attendent chaque jour dans la file d'attente seront identifiées. Afin de réduire le biais de l'observateur, l'échantillonnage des enfants sera entrepris d'une manière systématique qui 1) espace le nombre d'enfants sélectionnés, et 2) est imprévisible pour réduire la possibilité que le FH observé puisse identifier quel enfant sera examiné. Nous finaliserons ce processus en fonction de la taille de la clinique et du nombre d'enfants vus quotidiennement, dans le but d'observer deux à trois enfants malades chaque jour d'observation. Les observations dans chaque clinique se poursuivront pendant une semaine (4-5 jours).

   Taille de l'échantillon Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur la principale mesure de résultat, qui est la proportion d'enfants qui reçoivent tous les traitements indiqués et est conçue pour détecter une différence de 20 % dans la proportion d'enfants recevant tous les traitements dans les groupes d'intervention et de contrôle.

   Des tailles d'échantillon de 90 dans le groupe un et de 90 dans le groupe deux, qui ont été obtenues en échantillonnant 15 grappes (cliniques SSP) avec 6 sujets (enfants observés) chacune dans le groupe d'intervention, et 15 grappes avec 6 sujets chacune dans le groupe témoin pour atteindre Puissance de 81 % pour détecter une différence entre les proportions de groupe de 0,2000. La proportion du groupe deux est de 0,7000. La proportion du groupe un est supposée être de 0,7000 sous l'hypothèse nulle et de 0,9000 sous l'hypothèse alternative. La statistique de test utilisée est le test Z bilatéral (non regroupé). Le seuil de signification du test était de 0,0500.

   Descriptif de l'intervention :

   L'intervention sera entreprise dans le district d'Ilembe au KwaZulu-Natal. Les visites de formation et de soutien seront supervisées et menées par le personnel de mise en œuvre en partenariat avec le personnel du DoH.

   Développement d'une formation eIMCI/pIMCI :

   Un cours de formation eIMCI sera développé avec deux composantes 1) une formation de base en informatique 2) des études de cas pour développer les compétences eIMCI Un pilotage structuré d'un cours de formation eIMCI sera entrepris pour s'assurer que les participants reçoivent une formation suffisante pour atteindre la compétence.

   la formation pIMCI sera développée avec les mêmes études de cas en utilisant une approche sur papier pour s'assurer que les participants à l'étude reçoivent exactement la même formation PCIME dans les cliniques d'intervention et de contrôle, de sorte que les groupes ne diffèrent que par la façon dont la PCIME est utilisée vs papier).

   Déploiement des ordinateurs :

   Avant la mise en œuvre de l'intervention eIMCI, des ordinateurs et des imprimantes seront achetés et déployés dans la salle de consultation de santé infantile/PCIME dans toutes les cliniques d'intervention. Cet ordinateur sera mis à la disposition de tout agent de santé formé à la PCIME consultant des enfants malades pendant la période d'intervention.

   Facilitateurs pour la formation au niveau du district :

   La formation sera dispensée par le personnel de mise en œuvre assisté par des formateurs locaux du DoH dans le district d'Ilembe. Ces formateurs seront formés avant la formation de district en utilisant le cours développé dans le cadre du projet pilote. Bien que le personnel du DoH du district puisse aider à la formation, nous prévoyons d'impliquer le moins de membres du personnel possible afin de minimiser les biais et la contamination, étant donné que de nombreux membres du personnel du DoH visitent régulièrement les cliniques d'intervention et de contrôle.

   Formation des agents de santé participants (eIMCI et pIMCI) :

   Deux agents de santé formés à la PCIME recevront une formation dans chaque clinique (N = 30 agents de santé dans chaque bras). Ce sera le participant sélectionné plus un autre agent de santé formé à la PCIME dans la clinique (s'il y en a un de disponible). Les participants recevront soit une mise à jour sur papier de la formation pIMCI ou eIMCI.

   Les compétences informatiques et les connaissances IMCI seront évaluées au début et à la fin de la formation.

   Visites de soutien (IMCI et IT) Suite à la formation, il y aura deux visites de soutien IMCI pour tous les agents de santé formés en IMCI (eIMCI et pIMCI). Cela aidera les participants à l'eIMCI à transférer leurs nouvelles compétences sur le lieu de travail et résoudra tous les problèmes initiaux des participants. Il s'agira d'une visite structurée utilisant des études de cas et sera reflétée pour les participants à la pIMCI en utilisant du papier pour s'assurer que les participants des deux groupes reçoivent un soutien similaire.

   Un groupe basé sur un téléphone portable (groupe WhatsApp) sera mis en place pour fournir une assistance en cas de problèmes informatiques aux participants eIMCI s'ils rencontrent des problèmes avec l'ordinateur ou le programme. Si le problème informatique ne peut être résolu par téléphone, un spécialiste de l'assistance informatique se rendra à la clinique pour aider le participant. Le rôle de support informatique sera assuré par des experts informatiques externes.

   Tout personnel de l'étude impliqué dans l'évaluation de l'étude sera séparé du volet formation/intervention.

   Collecte de données (quantitatives) Préparation : Avant le début de l'ECR, l'équipe de l'étude travaillera avec la direction de la santé maternelle, infantile et féminine et avec l'équipe de gestion de la santé du district d'Ilembe pour préparer le district à la mise en œuvre de l'étude de recherche. Toutes les cliniques participantes seront visitées avant le début pour informer le responsable opérationnel de l'étude, identifier les agents de santé formés à la PCIME qui sont éligibles pour participer, et ainsi créer un cadre d'échantillonnage à partir duquel les agents de santé formés à la PCIME seront sélectionnés. Des informations générales seront collectées sur la fourniture de services de santé infantile dans chaque clinique et les ressources disponibles à la clinique, par exemple l'équipement, le personnel, les médicaments, etc., y compris tout historique des ruptures de stock récentes de médicaments à la clinique. Le site approprié pour le déploiement de l'ordinateur sera identifié. Une autre visite peut être nécessaire dans le but de sélectionner les participants et de placer l'ordinateur dans la zone clinique.

   Suivi de la mise en œuvre de l'eIMCI : la collecte de données commencera six semaines après le début de la mise en œuvre de l'eIMCI/pIMCI dans la clinique. Cette période de mise en œuvre permettra aux participants de gagner en confiance dans l'utilisation de l'eIMCI et de recevoir des visites de soutien. La formation et la collecte de données seront échelonnées pour assurer une durée similaire de la période de mise en œuvre parmi tous les participants. Les données suivantes seront suivies dans les cliniques eIMCI au cours de la période de mise en œuvre de six semaines et pour un total de six mois après la mise en œuvre : proportion d'enfants vus par des agents de santé formés à l'eIMCI lorsque le système eIMCI est utilisé ; nombre et nature des problèmes informatiques rencontrés par les infirmières eIMCI ; comment les problèmes informatiques ont été résolus ; nombre de visites supplémentaires pour le support informatique ; toute rupture de stock de médicaments.

   Sélection et formation des agents de terrain : Les données seront collectées par une équipe de collecteurs de données, composée d'un praticien expert en PCIME et d'un agent de terrain, dans chacune des cliniques d'intervention et de contrôle. Les équipes de collecte de données recueilleront des données soit dans des cliniques d'intervention, soit dans des cliniques de contrôle, afin de minimiser les biais, il n'y aura pas de croisement entre les deux groupes. Les équipes de collecte de données recevront une formation de deux semaines sur les processus de collecte de données, qui comprendra le pilotage des techniques de collecte de données dans une clinique d'un autre district ne mettant pas en œuvre l'eIMCI. En outre, les praticiens experts en PCIME recevront toutes les mises à jour ou remises à niveau de l'évaluation PCIME jugées appropriées pour s'assurer qu'ils sont en mesure de fournir une évaluation de référence compétente.

   Activités de collecte de données : La période de collecte de données pour chaque agent de santé participant sera organisée de manière à garantir que le PS sélectionné est en service et voit des enfants malades. Des équipes de collecte de données seront déployées dans chaque clinique participante pendant une semaine (quatre à cinq jours ouvrables) pour collecter des données. Pendant la période de collecte de données, tous les enfants malades dans la file d'attente pour être vus par l'agent de santé observé seront identifiés, et chaque jour un processus d'échantillonnage systématique sera utilisé afin que les soins soient revus pour 2-3 enfants. Un minimum de six examens de cas sera effectué pour chaque agent de santé participant. Le nombre total d'enfants malades vus par le PS observé et le temps que chaque enfant passe dans la salle de consultation seront enregistrés pendant la période de collecte des données.

   Les données seront recueillies à l'aide d'une combinaison d'entrevues de sortie avec les mères, d'examen des dossiers détenus par les patients et d'examen des médicaments reçus ou prescrits. De plus, chaque enfant sera réévalué pour fournir une évaluation PCIME de référence à laquelle la gestion des FH pourra être comparée.

   Les sources de données:

   Évaluation des connaissances et des compétences des agents de santé avant et après la formation dans les deux groupes Surveillance électronique de l'utilisation de l'eIMCI à partir du logiciel Outil de suivi pour évaluer le temps passé dans la salle de consultation Entretiens de sortie Examens des dossiers détenus par les patients Évaluation IMCI de référence

   Collecte de données (qualitatives) Une série d'activités de collecte de données qualitatives sera menée pour évaluer la faisabilité et l'acceptabilité de la mise en œuvre de l'eIMCI avant, pendant et après la mise en œuvre de l'eIMCI dans les cliniques d'intervention participantes.

   Des entretiens approfondis/groupes de référence seront menés en IsiZulu pour les mères et en anglais pour les FH par des chercheurs expérimentés. Toutes les entrevues approfondies seront enregistrées en audio. Tous les entretiens seront transcrits et traduits en anglais en vue de l'analyse des données.

   Groupes de référence:

   Avant la mise en œuvre de l'eIMCI, une série de quatre groupes de référence sera menée avec des infirmières professionnelles formées à la PCIME dans des cliniques d'un autre district ne mettant pas en œuvre l'eIMCI. Un groupe d'infirmières formées à la PCIME qui fournissent régulièrement des services aux enfants malades dans une clinique donnée seront réunis pour participer à une discussion de groupe (FGD). L'objectif des groupes de référence est d'explorer les expériences de prestation de soins aux enfants dans les cliniques de SSP, la manière dont les services de santé infantile sont fournis et les défis actuels liés à la prestation de services aux enfants malades et à la mise en œuvre de la PCIME. Nous présenterons et démontrerons ensuite le programme eIMCI, et les infirmières seront invitées à commenter la mise en œuvre potentielle de cette approche.

   En utilisant cette approche, nous pourrons utiliser les expériences et les réponses des infirmières pour identifier et anticiper les défis de faisabilité et d'acceptabilité de la mise en œuvre de l'eIMCI. De plus, nous serons en mesure d'explorer les défis généraux liés à la mise en œuvre de la PCIME qui peuvent être tout aussi pertinents pour l'eIMCI. Le cas échéant, la mise en œuvre du déploiement de l'e-PCIME peut être adaptée pour répondre à ces préoccupations.

   Entretiens approfondis avec les mères :

   Des entretiens approfondis seront menés avec des mères gérées par un agent de santé utilisant eIMCI pour explorer leur expérience de l'utilisation de l'eIMCI par l'agent de santé pendant la consultation. Les mères seront éligibles pour participer si elles rapportent que le PS a consulté l'ordinateur pendant la consultation. Les sujets à explorer comprendront les expériences lors de la consultation eIMCI et la façon dont l'utilisation de l'ordinateur a été perçue par les mères.

   Une mère sera sélectionnée pour un entretien approfondi (IDI) dans huit cliniques sélectionnées au hasard pendant la période de collecte des données (n = 8 participants). Si nécessaire, des entretiens approfondis seront poursuivis jusqu'à ce qu'aucun autre thème ne ressorte.

   Entretiens approfondis avec des agents de santé formés à la PCIME mettant en œuvre eIMCI :

   Les agents de santé utilisant l'eIMCI seront sélectionnés pour des entretiens approfondis dans six cliniques sélectionnées au hasard à la fin de la collecte des données. Nous sélectionnerons délibérément trois participants à l'eIMCI qui ont utilisé l'eIMCI pour une proportion élevée de leurs évaluations (> 80 % de consultations avec des enfants malades) et quatre participants qui ont mal mis en œuvre l'eIMCI (<50 % de consultations) pour identifier les obstacles et les catalyseurs de la mise en œuvre de la PCIME. Si nécessaire, des entretiens approfondis seront poursuivis jusqu'à ce qu'aucun nouveau thème n'émerge.

   En outre, trois autres IDI seront menées avec de bons exécutants 6 mois après la fin de la collecte de données pour explorer les questions de durabilité et les catalyseurs et obstacles à la mise en œuvre à long terme.

   Observations de la consultation :

   Afin d'explorer comment la mise en œuvre de l'eIMCI affecte la relation infirmière-mère pendant la consultation, une série d'observations sera entreprise par un praticien expert en PCIME de l'équipe d'étude qui est également un chercheur qualitatif qualifié. Les consultations seront observées parmi les infirmières utilisant la pIMCI et la eIMCI (10 observations par groupe) et une liste de contrôle sera utilisée pour enregistrer les informations sur les interactions infirmière-mère pendant la consultation. Ces observations seront effectuées après la collecte des données quantitatives.

   Considérations éthiques Généralités Tous les participants, qu'il s'agisse d'agents de santé formés à la PCIME ou de mères, fourniront un consentement éclairé écrit. Les formulaires de consentement seront préparés à la fois dans la langue locale (isiZulu) et en anglais, ils seront lus à haute voix à chaque participant potentiel par un chercheur qualifié et toutes les questions seront traitées. Tous les participants seront informés que la participation est volontaire tant pour les agents de santé communautaires (ASC) que pour les mères ; et que les mères ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment.

   Pour toute mère incapable d'écrire, une empreinte du pouce sera obtenue. Les formulaires de consentement ne seront pas liés aux informations de l'étude, et ceux-ci seront conservés séparément des données. Tous les formulaires de consentement signés seront conservés dans une armoire verrouillée pendant une période de cinq ans après la fin de l'étude.

   Lors de la collecte des données Si au cours de l'entretien et du processus d'évaluation de l'enfant, l'agent de terrain PCIME constate que la mère n'a pas reçu tous les traitements dont l'enfant a besoin, l'agent de terrain s'assurera que la mère reçoit tous les traitements nécessaires pour le bébé selon la réévaluation effectué par le travailleur de terrain formé à la PCIME. Cela sera arrangé de manière à minimiser le biais qui pourrait résulter si le HW était au courant de la correction en cours, et pour éviter de miner le HW aux yeux de la mère.

   Les mères d'enfants malades qui sont référés à l'hôpital seront interrogées si cela n'interfère pas ou ne perturbe pas le traitement donné aux enfants ; et la mère accepte d'être interviewée.

   Une fois la collecte des données terminée, l'équipe d'intervention travaillera avec le personnel du district pour continuer à déployer l'eIMCI et s'assurer que les cliniques de contrôle auront également la possibilité de bénéficier de l'eIMCI. Les ordinateurs utilisés dans l'évaluation seront donnés aux cliniques pour la mise en œuvre continue de l'eIMCI.

   Afin de préserver l'anonymat et la confidentialité des données qualitatives, l'identité des participants sera protégée par l'utilisation de pseudonymes ou de codes. Les participants seront informés du fait que les données seront utilisées pour la rédaction de rapports, la présentation de conférences et la rédaction de thèses.

   Analyse des données Les données quantitatives seront analysées à l'aide de STATA. Les données qualitatives seront analysées à l'aide du logiciel NVIVO, une analyse de cadre avec des thèmes prédéterminés sera utilisée dans le processus d'analyse des données.

   Analyse du coût et du rapport coût-efficacité Une analyse du coût et du rapport coût-efficacité sera entreprise. L'analyse des coûts adoptera la perspective du fournisseur et fournira une estimation des coûts financiers supplémentaires associés à la prestation de l'eIMCI. La perspective du prestataire est privilégiée par rapport à la perspective sociétale car les coûts encourus par les mères dans les deux approches de l'accouchement ne sont pas susceptibles de différer de manière significative. Le coût différentiel de l'eIMCI, plutôt que le coût total, est préféré car il fournira une estimation de l'augmentation requise du financement associée à un déploiement de l'eIMCI, par rapport à la poursuite de l'approche actuelle de l'IMCI. Une perspective financière est préférée à une évaluation économique, car elle fournira des informations pertinentes pour la budgétisation. Les coûts de démarrage, tels que les ordinateurs et la formation, seront inclus, mais tous les coûts de recherche seront exclus et seuls les coûts associés à la mise en œuvre seront pris en compte.

   L'établissement des coûts pour l'analyse du rapport coût-efficacité différentiel sera également du point de vue du fournisseur, mais différera de celui utilisé dans l'analyse des coûts simples à plusieurs égards. Pour l'analyse du rapport coût-efficacité, les coûts financiers et économiques plus larges seront inclus. Par exemple, l'inclusion de ressources non payées dans le cadre de l'intervention, mais qui sont détournées pour soutenir l'intervention. De plus, les coûts supplémentaires seront mesurés par rapport à la pIMCI prise en charge fournie dans les cliniques de contrôle, par opposition à la norme de soins.

   À l'aide des données sur le critère de jugement principal et de l'analyse des coûts effectuée à cette fin, le rapport coût-efficacité différentiel de l'eIMCI sera estimé : le coût par enfant malade supplémentaire recevant tous les médicaments indiqués. Ce calcul fournit une estimation des rendements associés à l'investissement supplémentaire dans eIMCI.