Una evaluación de la efectividad de la implementación de e-IMCI en clínicas de atención primaria de salud en Sudáfrica.

Hipótesis de la investigación La hipótesis de la investigación es que los niños enfermos que asisten a las clínicas de atención primaria de salud (APS) y que son administrados por trabajadores de la salud (TS) capacitados en AIEPI que utilizan las guías electrónicas de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (e-AIEPI) reciben una mejor calidad de atención en comparación con los niños. gestionados por TS utilizando AIEPI convencional en papel (pAIEPI).

Objetivo Evaluar la eficacia de e-IMCI para mejorar la atención de los niños enfermos menores de cinco años que asisten a las clínicas de APS en un distrito de KwaZulu-Natal (KZN), Sudáfrica.

Objetivos

1. Evaluar la factibilidad y aceptabilidad de la implementación de e-IMCI en los consultorios de atención primaria de salud
2. Comparar el manejo en la clínica de niños enfermos que usan e-IMCI con una evaluación de AIEPI estándar de oro, y aquellos manejados usando p-IMCI con una evaluación de AIEPI estándar de oro

3. Determinar la rentabilidad de e-IMCI en comparación con la implementación de p-IMCI en consultorios de atención primaria de salud

   Supervisión del estudio Las actividades del estudio serán supervisadas por un grupo directivo de eAIEPI. Esto incluirá representantes del Departamento de Salud de KZN, UKZN, el distrito de Ilembe y la fundación ELMA. El comité directivo se reunirá tres veces al año durante la duración del proyecto para revisar el progreso de las actividades del proyecto y brindar supervisión y asesoramiento cuando corresponda.

   Metodología de la investigación El estudio empleará un ensayo controlado aleatorio (RCT) prospectivo de dos grupos para probar la hipótesis de que la implementación de eIMCI mejorará efectivamente la calidad de la atención para los niños enfermos menores de cinco años que asisten a las clínicas de APS. Se seleccionará aleatoriamente un total de 30 clínicas en un distrito para participar, con 15 clínicas cada una asignada aleatoriamente a los grupos de intervención (eIMCI) y de control (pIMCI). Un PS capacitado en AIEPI será seleccionado al azar de entre todos los PS capacitados en AIEPI en cada clínica para participar en el estudio.

   Sitio del estudio El estudio se llevará a cabo en el distrito de Ilembe en KwaZulu-Natal (KZN), Sudáfrica. Este distrito fue seleccionado en asociación con el Departamento de Salud de KZN. Hay cuatro hospitales, incluido un hospital regional, dos centros de salud comunitarios y 31 clínicas de atención primaria de salud (APS). Se informa que todas las clínicas de APS tienen al menos un trabajador de salud capacitado en AIEPI.

   El distrito de salud de Ilembe está situado en KZN y contiene una pequeña área urbana y una gran área rural profunda, y atiende a una población de aproximadamente 663 000 personas que viven en alrededor de 198 000 hogares. El distrito de Ilembe comprende 4 subdistritos, a saber, KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni y Maphumulo. Ilembe se caracteriza por altas tasas de pobreza y desempleo, y una alta prevalencia de tuberculosis y VIH.

   Población de estudio

   Hay dos poblaciones de estudio:

   • Técnicos de salud capacitados en AIEPI
   • Madres de niños enfermos menores de cinco años que asisten a la clínica. Muestreo y reclutamiento Clínicas de APS: Se utilizará un muestreo aleatorio simple para seleccionar 30 instalaciones de APS para participar en el estudio de las 31 clínicas en el distrito de Ilembe. Se utilizará la aleatorización simple para asignar clínicas en los grupos de intervención o de control (n=15 por grupo). Las clínicas que no tengan enfermeras capacitadas en AIEPI no serán elegibles para participar y serán reemplazadas.

   Enfermeros capacitados en AIEPI: Se utilizará un muestreo aleatorio simple para seleccionar un enfermero capacitado en AIEPI en cada clínica para participar en el estudio de entre todos los enfermeros capacitados en AIEPI elegibles que trabajan en la clínica. Sin embargo, dos enfermeras capacitadas en AIEPI en clínicas seleccionadas participarán en la intervención, con la intención de que e-IMCI se implemente en toda la clínica, en lugar de seleccionar a una sola persona para que participe.

   Madres de niños menores de cinco años: Se utilizará un muestreo sistemático para seleccionar a las madres que asisten a la clínica con niños menores de cinco años para participar en el estudio. Se identificarán todas las madres con niños enfermos que esperan en la cola cada día. Para reducir el sesgo del observador, el muestreo de niños se llevará a cabo de manera sistemática que 1) espacie el número de niños seleccionados y 2) sea impredecible para reducir la posibilidad de que el HW observado pueda identificar qué niño será revisado. Finalizaremos este proceso dependiendo del tamaño de la clínica y la cantidad de niños atendidos diariamente, con el objetivo de observar dos o tres niños enfermos cada día de observación. Las observaciones en cada clínica continuarán durante una semana (4-5 días).

   Tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se basa en la medida de resultado primaria, que es la proporción de niños que reciben todos los tratamientos indicados y tiene el poder estadístico para detectar una diferencia del 20 % en la proporción de niños que reciben todos los tratamientos en los grupos de intervención y control.

   Tamaños de muestra de 90 en el grupo uno y 90 en el grupo dos, que se obtuvieron al muestrear 15 conglomerados (clínicas de APS) con 6 sujetos (niños observados) cada uno en el grupo de intervención, y 15 conglomerados con 6 sujetos cada uno en el grupo de control para lograr 81% de poder para detectar una diferencia entre las proporciones del grupo de 0.2000. La proporción del grupo dos es 0.7000. Se supone que la proporción del grupo uno es 0.7000 bajo la hipótesis nula y 0.9000 bajo la hipótesis alternativa. El estadístico de prueba utilizado es la prueba Z bilateral (no agrupada). El nivel de significación de la prueba fue de 0,0500.

   Descripción de la intervención:

   La intervención se llevará a cabo en el distrito de Ilembe en KwaZulu-Natal. Las visitas de capacitación y apoyo serán supervisadas y realizadas por el personal de implementación en asociación con el personal del Departamento de Salud.

   Desarrollo de un curso de capacitación eAIEPI/pAIEPI:

   Se desarrollará un curso de capacitación eAIEPI con dos componentes 1) capacitación en habilidades informáticas básicas 2) estudios de casos para desarrollar habilidades eAIEPI Se llevará a cabo una prueba piloto estructurada de un curso de capacitación eAIEPI para asegurar que los participantes reciban suficiente capacitación para alcanzar la competencia.

   La capacitación de pIMCI se desarrollará con los mismos estudios de casos utilizando un enfoque basado en papel para garantizar que los participantes del estudio reciban exactamente la misma capacitación de AIEPI en las clínicas de intervención y control, de modo que los grupos difieran solo con respecto a cómo se usa AIEPI (basado en computadora). versus en papel).

   Despliegue de computadoras:

   Antes de la implementación de la intervención de eAIEPI, se comprarán e instalarán computadoras e impresoras en la sala de consulta de salud infantil/AIEPI en todas las clínicas de intervención. Esta computadora estará disponible para el uso de cualquier trabajador de la salud capacitado en AIEPI que consulte con niños enfermos durante el período de intervención.

   Facilitadores para la capacitación basada en el distrito:

   La capacitación estará a cargo del personal de implementación asistido por capacitadores locales del DoH en el distrito de Ilembe. Estos capacitadores serán capacitados antes de la capacitación del distrito utilizando el curso desarrollado en el piloto. Si bien el personal del Departamento de Salud del distrito puede ayudar con la capacitación, planeamos involucrar a la menor cantidad posible de miembros del personal para minimizar el sesgo y la contaminación dado que muchos miembros del personal del Departamento de Salud visitan rutinariamente las clínicas de intervención y control.

   Capacitación de los trabajadores de salud participantes (eAIEPI y pAIEPI):

   Dos trabajadores de salud capacitados en AIEPI recibirán capacitación en cada clínica (N= 30 PS en cada brazo). Este será el participante seleccionado más otro trabajador de salud capacitado en AIEPI en la clínica (si hay uno disponible). Los participantes recibirán una actualización en papel de pIMCI o capacitación eIMCI.

   Tanto las habilidades informáticas como los conocimientos de AIEPI se evaluarán al principio y al final de la capacitación.

   Visitas de apoyo (AIEPI y TI) Después de la capacitación, se realizarán dos visitas de apoyo AIEPI para todos los trabajadores de la salud capacitados en AIEPI (eAIEPI y pAIEPI). Esto ayudará a los participantes de eIMCI a transferir sus nuevas habilidades al lugar de trabajo y abordará cualquier problema inicial de los participantes. Esta será una visita estructurada utilizando estudios de casos y se reflejará para los participantes de pIMCI utilizando papel para garantizar que los participantes de ambos grupos reciban un apoyo similar.

   Se establecerá un grupo basado en teléfonos celulares (grupo de WhatsApp) para brindar apoyo para problemas de TI a los participantes de eIMCI si experimentan algún problema con la computadora o el programa. Si el problema de TI no se puede resolver por teléfono, un especialista en soporte de TI visitará la clínica para ayudar al participante. La función de soporte de TI estará a cargo de expertos en TI externos.

   Cualquier personal del estudio que participe en la evaluación del estudio estará separado del componente de capacitación/intervención.

   Recopilación de datos (cuantitativos) Preparación: Antes del inicio del RCT, el equipo de estudio trabajará con la dirección de salud maternoinfantil y de la mujer y con el Equipo de gestión de salud del distrito de Ilembe para preparar el distrito para la implementación del estudio de investigación. Todas las clínicas participantes serán visitadas antes del inicio para informar al gerente operativo sobre el estudio, identificar a los trabajadores de la salud capacitados en AIEPI que sean elegibles para participar y, por lo tanto, crear un marco de muestreo a partir del cual se seleccionarán los PS capacitados en AIEPI. Se recopilará información de antecedentes sobre la provisión de servicios de salud infantil en cada clínica y los recursos disponibles en la clínica, por ejemplo, equipo, personal, medicamentos, etc., incluido cualquier historial de desabastecimiento reciente de medicamentos en la clínica. Se identificará el sitio apropiado para el despliegue de la computadora. Es posible que se requiera una visita adicional con el fin de seleccionar a los participantes y colocar la computadora en el área clínica.

   Seguimiento de la implementación de eIMCI: La recopilación de datos comenzará seis semanas después del inicio de la implementación de eIMCI/pIMCI en la clínica. Este período de implementación permitirá a los participantes ganar confianza en el uso de eAIEPI y recibir visitas de apoyo. La capacitación y la recopilación de datos se escalonarán para garantizar una duración similar del período de implementación entre todos los participantes. Los siguientes datos serán rastreados en las clínicas eAIEPI durante el período de seis semanas de implementación y por un total de seis meses después de la implementación: proporción de niños atendidos por trabajadores de salud capacitados en eAIEPI donde se utiliza el sistema eAIEPI; número y naturaleza de los problemas de TI experimentados por las enfermeras eAIEPI; cómo se abordaron los problemas de TI; número de visitas adicionales para soporte de TI; cualquier desabastecimiento de medicamentos.

   Selección y capacitación de trabajadores de campo: Los datos serán recopilados por un equipo de recolectores de datos, integrado por un profesional experto en AIEPI y un trabajador de campo, en cada una de las clínicas de intervención y control. Los equipos de recopilación de datos recopilarán datos en clínicas de intervención o de control, para minimizar el sesgo, no habrá cruce entre los dos grupos. Los equipos de recopilación de datos recibirán capacitación durante dos semanas sobre los procesos de recopilación de datos, que incluirán la prueba piloto de las técnicas de recopilación de datos en una clínica en otro distrito que no implemente eIMCI. Además, los profesionales expertos en AIEPI recibirán actualizaciones o repasos en la evaluación AIEPI que se consideren apropiados para garantizar que puedan proporcionar una evaluación estándar de oro competente.

   Actividades de recopilación de datos: el período de recopilación de datos para cada trabajador de la salud participante se organizará para garantizar que el PS seleccionado esté de servicio y atendiendo a los niños enfermos. Los equipos de recopilación de datos se desplegarán en cada clínica participante durante una semana (cuatro a cinco días hábiles) para recopilar datos. Durante el período de recolección de datos, se identificarán todos los niños enfermos en la cola para ser atendidos por el trabajador de salud observado, y cada día se utilizará un proceso de muestreo sistemático para que se revise la atención de 2-3 niños. Se realizarán un mínimo de seis revisiones de casos por cada trabajador de la salud participante. Se registrará el número total de niños enfermos atendidos por el PS observado y el tiempo que cada niño pasa en el consultorio durante el período de recolección de datos.

   Los datos se recopilarán mediante una combinación de entrevistas de salida con las madres, la revisión de los registros del paciente y la revisión de los medicamentos recibidos o prescritos. Además, cada niño será reevaluado para proporcionar una evaluación AIEPI estándar de oro contra la cual se puede comparar el manejo de los HW.

   Fuentes de datos:

   Evaluación de conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud antes y después de la capacitación en ambos grupos Monitoreo electrónico del uso de eIMCI desde el software Herramienta de seguimiento para evaluar el tiempo de permanencia en la sala de consulta Entrevistas de salida Revisión de los registros de los pacientes Evaluación de AIEPI estándar dorado

   Recopilación de datos (cualitativos) Se llevará a cabo una serie de actividades de recopilación de datos cualitativos para evaluar la factibilidad y aceptabilidad de la implementación de eAIEPI antes, durante y después de la implementación de eAIEPI en los consultorios de intervención participantes.

   Investigadores experimentados llevarán a cabo entrevistas en profundidad/grupos de referencia en IsiZulu para las madres y en inglés para los PS. Todas las entrevistas en profundidad serán grabadas en audio. Todas las entrevistas serán transcritas y traducidas al inglés como preparación para el análisis de datos.

   Grupos de referencia:

   Antes de la implementación de eIMCI, se llevará a cabo una serie de cuatro grupos de referencia con enfermeras profesionales capacitadas en AIEPI en clínicas en otro distrito que no implemente eIMCI. Se reunirá a un grupo de enfermeras capacitadas en AIEPI que habitualmente brindan servicios a niños enfermos en una clínica determinada para participar en una discusión de grupo focal (FGD). El objetivo de los grupos de referencia es explorar las experiencias de brindar atención a los niños en las clínicas de APS, cómo se brindan los servicios de salud infantil y cuáles son los desafíos actuales con la atención a los niños enfermos y con la implementación de AIEPI. Luego presentaremos y demostraremos el programa eIMCI, y se les pedirá a las enfermeras que comenten sobre la posible implementación de este enfoque.

   Con este enfoque, podremos utilizar las experiencias y las respuestas de las enfermeras para identificar y anticipar los desafíos de viabilidad y aceptabilidad de la implementación de eIMCI. Además, podremos explorar los desafíos generales relacionados con la implementación de AIEPI que pueden ser igualmente relevantes para eAIEPI. Si corresponde, la implementación del e-AIEPI puede adaptarse para abordar estas preocupaciones.

   Entrevistas en profundidad con madres:

   Se realizarán entrevistas en profundidad con las madres manejadas por un trabajador de la salud que usa eIMCI para explorar su experiencia de que el trabajador de la salud use eIMCI durante la consulta. Las madres serán elegibles para participar si informa que el PS consultó la computadora durante la consulta. Los temas a explorar incluirán experiencias durante la consulta eAIEPI y cómo las madres perciben el uso de la computadora.

   Se seleccionará una madre para una entrevista en profundidad (IDI) de ocho clínicas seleccionadas al azar durante el período de recopilación de datos (n=8 participantes). Si es necesario, se continuarán las entrevistas en profundidad hasta que no surjan más temas.

   Entrevistas en profundidad con TSA capacitados en AIEPI que implementan eAIEPI:

   Los trabajadores de la salud que utilizan eIMCI serán seleccionados para entrevistas en profundidad en seis clínicas seleccionadas al azar una vez finalizada la recopilación de datos. Seleccionaremos intencionalmente a tres participantes de eAIEPI que usaron eAIEPI para una alta proporción de sus evaluaciones (>80 % de consultas con niños enfermos) y cuatro participantes que implementaron eAIEPI deficientemente (<50 % de consultas) para identificar barreras y facilitadores para la implementación de AIEPI. Si es necesario, se continuará con las entrevistas en profundidad hasta que no surjan nuevos temas.

   Además, se llevarán a cabo tres IDI adicionales con buenos implementadores 6 meses después de completar la recopilación de datos para explorar problemas de sostenibilidad y facilitadores y barreras para la implementación a largo plazo.

   Consulta observaciones:

   Para explorar cómo la implementación de eIMCI afecta la relación enfermera-madre durante la consulta, un profesional experto en AIEPI del equipo de estudio realizará una serie de observaciones, que también es un investigador cualitativo capacitado. Se observarán consultas entre enfermeras utilizando AIEPIp y eAIEPI (10 observaciones por grupo) y se utilizará una lista de verificación para registrar información sobre las interacciones enfermera-madre durante la consulta. Estas observaciones se realizarán después de que se complete la recopilación de datos cuantitativos.

   Consideraciones éticas General Todos los participantes, tanto trabajadores de la salud capacitados en AIEPI como madres, brindarán su consentimiento informado por escrito. Los formularios de consentimiento se prepararán tanto en el idioma local (isiZulu) como en inglés, un investigador capacitado los leerá en voz alta a cada participante potencial y se responderán todas las preguntas. Se informará a todos los participantes que la participación es voluntaria tanto para los trabajadores de salud comunitarios (CHW) como para las madres; y que las madres tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento.

   Para cualquier madre que no pueda escribir, se obtendrá una huella digital. Los formularios de consentimiento no se vincularán con la información del estudio y se mantendrán separados de los datos. Todos los formularios de consentimiento firmados se mantendrán en un armario cerrado con llave durante un período de cinco años después de que se complete el estudio.

   Durante la recolección de datos Si durante el proceso de entrevista y evaluación del niño, el trabajador de campo de AIEPI observa que la madre no recibió todo el tratamiento que el niño necesita, el trabajador de campo se asegurará de que la madre reciba todo el tratamiento necesario para el bebé de acuerdo con la reevaluación. realizado por el trabajador de campo capacitado en AIEPI. Esto se organizará de tal manera que se minimice el sesgo que podría resultar si el TJ estuviera al tanto de la corrección que se está haciendo, y para evitar socavar el TJ a los ojos de la madre.

   Se entrevistará a las madres de niños enfermos que sean remitidos al hospital si ello no interfiere o interrumpe el tratamiento que se les da a los niños; y la madre accede a ser entrevistada.

   Al finalizar la recopilación de datos, el equipo de intervención trabajará con el personal del distrito para continuar implementando eIMCI y garantizar que las clínicas de control también tengan la oportunidad de beneficiarse de eIMCI. Las computadoras utilizadas en la evaluación serán donadas a las clínicas para la implementación continua de eIMCI.

   Para mantener el anonimato y la confidencialidad de los datos cualitativos, se protegerá la identidad de los participantes mediante el uso de seudónimos o códigos. Se informará a los participantes del hecho de que los datos se utilizarán para la redacción de informes, presentaciones en conferencias y redacción de tesis.

   Análisis de datos Los datos cuantitativos serán analizados usando STATA. Los datos cualitativos se analizarán utilizando el software NVIVO, se utilizará un marco de análisis con temas predeterminados en el proceso de análisis de datos.

   Análisis de costo y rentabilidad Se llevará a cabo un análisis de costo y rentabilidad. El análisis de costos tomará la perspectiva del proveedor y proporcionará una estimación de los costos financieros incrementales asociados con la entrega de eIMCI. La perspectiva del proveedor se ve favorecida por encima de la perspectiva social, ya que es poco probable que los costos incurridos por las madres en los dos enfoques del parto difieran significativamente. Se prefiere el costo incremental de eAIEPI, en lugar del costo total, ya que proporcionará una estimación del aumento requerido en el financiamiento asociado con la implementación de eAIEPI, en comparación con continuar solo con el enfoque actual de AIEPI. Se opta por una perspectiva financiera antes de un costeo económico, ya que esto proporcionará información relevante para la elaboración del presupuesto. Se incluirán los costos iniciales, como computadoras y capacitación, pero se excluirán todos los costos de investigación y solo se considerarán los costos asociados con la implementación.

   El cálculo de costos para el análisis de costo-efectividad incremental también será desde la perspectiva del proveedor, pero diferirá de la utilizada en el análisis de costo simple en varios aspectos. Para el análisis de costo-efectividad, se incluirán costos financieros y económicos más amplios. Por ejemplo, la inclusión de recursos no pagados como parte de la intervención, pero que se desvían para apoyar la intervención. Además, los costos incrementales se medirán en relación con el pIMCI respaldado proporcionado en las clínicas de control, a diferencia del estándar de atención.

   Utilizando los datos de la medida de resultado primaria y el análisis de costos realizado para tal efecto, se estimará la rentabilidad incremental de la eAIEPI: el costo por niño enfermo adicional que recibe todos los medicamentos indicados. Este cálculo proporciona una estimación de los rendimientos asociados con la inversión adicional en eIMCI.