Uma avaliação da eficácia da implementação de e-AIDIPI em clínicas de atenção primária à saúde na África do Sul.

Hipótese de pesquisa A hipótese de pesquisa é que as crianças doentes atendidas em clínicas de cuidados primários de saúde (APS) que são gerenciadas por profissionais de saúde (PS) treinados em AIDPI usando diretrizes eletrônicas de Gestão Integrada de Doenças na Infância (e-AIDI) recebem melhor qualidade de atendimento em comparação com crianças gerenciado por HWs usando AIDI convencional em papel (pIMCI).

Objectivo Avaliar a eficácia da e-IMCI para melhorar os cuidados prestados a crianças doentes com menos de cinco anos que frequentam clínicas de cuidados primários de saúde num distrito de KwaZulu-Natal (KZN), África do Sul.

Objetivos

1. Avaliar a viabilidade e aceitabilidade da implementação de e-IMCI em clínicas de atenção primária à saúde
2. Comparar o manejo clínico de crianças doentes usando e-IMCI com uma avaliação padrão-ouro de AIDPI, e aquelas gerenciadas usando p-IMCI com uma avaliação padrão-ouro de AIDPI

3. Determinar a relação custo-eficácia da e-IMCI em comparação com a implementação de p-IMCI em clínicas de atenção primária à saúde

   Supervisão do estudo As atividades do estudo serão supervisionadas por um grupo diretor da eIMCI. Isso incluirá representantes do Departamento de Saúde de KZN, UKZN, distrito de Ilembe e fundação ELMA. O comitê diretivo se reunirá três vezes por ano durante o projeto para revisar o progresso das atividades do projeto e fornecer supervisão e aconselhamento quando apropriado.

   Metodologia de pesquisa O estudo empregará um estudo prospectivo randomizado controlado (RCT) de dois ramos para testar a hipótese de que a implementação da eIMCI melhorará efetivamente a qualidade do atendimento a crianças doentes com menos de cinco anos atendidas em clínicas de APS. Um total de 30 clínicas em um distrito será selecionada aleatoriamente para participar, com 15 clínicas cada uma alocadas aleatoriamente para os grupos de intervenção (eIMCI) e controle (pIMCI). Um PS treinado em AIDPI será selecionado aleatoriamente entre todos os PS treinados em AIDPI em cada clínica para participar do estudo.

   Local do estudo O estudo será realizado no distrito de Ilembe em KwaZulu-Natal (KZN), África do Sul. Este distrito foi selecionado em parceria com o Departamento de Saúde de KZN. Existem quatro hospitais, incluindo um hospital regional, dois centros comunitários de saúde e 31 clínicas de cuidados primários de saúde (APS). Todas as clínicas de APS contam com pelo menos um profissional de saúde treinado em AIDPI.

   O distrito de saúde de Ilembe está situado em KZN, e contém uma pequena área urbana e uma grande área rural profunda, e serve uma população de aproximadamente 663 000 pessoas que vivem em cerca de 198 000 agregados familiares. O distrito de Ilembe compreende 4 sub-distritos, nomeadamente KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni e Maphumulo Ilembe é caracterizado por altas taxas de pobreza e desemprego, e alta prevalência de tuberculose e HIV.

   População do estudo

   Existem duas populações de estudo:

   • HWs treinados em AIDPI
   • Mães de crianças doentes < cinco anos atendidas no ambulatório. Amostragem e recrutamento Clínicas PHC: Amostragem aleatória simples será usada para selecionar 30 unidades PHC para participar do estudo de todas as 31 clínicas no distrito de Ilembe. A randomização simples será usada para atribuir clínicas nos grupos de intervenção ou controle (n=15 por grupo). Clínicas sem enfermeiras treinadas em AIDI não serão elegíveis para participar e serão substituídas.

   Enfermeiras treinadas em AIDI: Amostragem aleatória simples será usada para selecionar uma enfermeira treinada em AIDI em cada clínica para participar do estudo de todas as enfermeiras treinadas em AIDI elegíveis que trabalham na clínica. No entanto, dois enfermeiros treinados em AIDPI em clínicas selecionadas participarão da intervenção, com a intenção de que a e-AIDPI seja implementada em toda a clínica, em vez de apenas selecionar um único indivíduo para participar.

   Mães de crianças menores de cinco anos: Amostragem sistemática será utilizada para selecionar as mães que frequentam o ambulatório com crianças menores de cinco anos para participar do estudo. Todas as mães com filhos doentes que esperam na fila todos os dias serão identificadas. A fim de reduzir o viés do observador, a amostragem de crianças será realizada de forma sistemática que 1) espace o número de crianças selecionadas e 2) seja imprevisível para reduzir a possibilidade de que o PS observado possa identificar qual criança será avaliada. Finalizaremos esse processo dependendo do tamanho da clínica e número de crianças atendidas diariamente, com o objetivo de observar duas a três crianças doentes a cada dia de observação. As observações em cada clínica continuarão por uma semana (4-5 dias).

   Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra é baseado na medida de desfecho primário, que é a proporção de crianças que recebem todos os tratamentos indicados e tem poder para detectar uma diferença de 20% na proporção de crianças que recebem todos os tratamentos nos grupos de intervenção e controle.

   Tamanhos de amostra de 90 no grupo um e 90 no grupo dois, que foram obtidos por amostragem de 15 conglomerados (clínicas de APS) com 6 sujeitos (crianças observadas) cada no grupo de intervenção e 15 conglomerados com 6 sujeitos cada no grupo de controle para alcançar Poder de 81% para detectar uma diferença entre as proporções do grupo de 0,2000. A proporção do grupo dois é 0,7000. A proporção do grupo um é assumida como 0,7000 sob a hipótese nula e 0,9000 sob a hipótese alternativa. A estatística de teste utilizada é o teste Z bilateral (não agrupado). O nível de significância do teste foi de 0,0500.

   Descrição da intervenção:

   A intervenção será realizada no distrito de Ilembe em KwaZulu-Natal. As visitas de treinamento e suporte serão supervisionadas e conduzidas pela equipe de implementação em parceria com a equipe do DoH.

   Desenvolvimento de um curso de formação eIMCI/pIMCI:

   Um curso de treinamento de eIMCI será desenvolvido com dois componentes: 1) treinamento básico em habilidades de informática 2) estudos de caso para desenvolver habilidades de eIMCI Será realizado um piloto estruturado de um curso de treinamento de eIMCI para garantir que os participantes recebam treinamento suficiente para atingir a competência.

   o treinamento pIMCI será desenvolvido com os mesmos estudos de caso usando uma abordagem baseada em papel para garantir que os participantes do estudo recebam exatamente o mesmo treinamento em AIDPI nas clínicas de intervenção e controle, de modo que os grupos diferem apenas em relação a como a AIDPI é usada (baseado em computador versus papel).

   Implantação de computadores:

   Antes da implementação da intervenção eIMCI, computadores e impressoras serão adquiridos e implantados no consultório de saúde infantil/AIDI em todas as clínicas de intervenção. Este computador estará disponível para uso de qualquer profissional de saúde treinado em AIDPI que consulte crianças doentes durante o período de intervenção.

   Facilitadores para o treinamento distrital:

   A formação será conduzida por pessoal de implementação assistido por formadores locais do DoH no distrito de Ilembe. Esses instrutores serão treinados antes do treinamento distrital usando o curso desenvolvido no piloto. Embora a equipe distrital do DoH possa ajudar no treinamento, planejamos envolver o menor número possível de funcionários para minimizar o viés e a contaminação, visto que muitos funcionários do DoH visitam rotineiramente as clínicas de intervenção e controle.

   Treinamento dos profissionais de saúde participantes (eIMCI e pIMCI):

   Dois profissionais de saúde treinados em AIDPI receberão treinamento em cada clínica (N= 30 HWs em cada braço). Este será o participante selecionado mais outro profissional de saúde treinado em AIDPI na clínica (se houver um disponível). Os participantes receberão uma atualização em papel do treinamento pIMCI ou eIMCI.

   Tanto as habilidades de informática quanto os conhecimentos de AIDPI serão avaliados no início e no final do treinamento.

   Visitas de apoio (AIDI e TI) Após o treinamento, haverá duas visitas de apoio em AIDPI para todos os profissionais de saúde treinados em AIDPI (eIMCI e pIMCI). Isso ajudará os participantes da eIMCI a transferir suas novas habilidades para o local de trabalho e abordará quaisquer problemas iniciais dos participantes. Esta será uma visita estruturada usando estudos de caso e será espelhada para os participantes do pIMCI usando papel para garantir que os participantes de ambos os grupos recebam apoio semelhante.

   Um grupo baseado em celular (grupo WhatsApp) será criado para fornecer suporte para problemas de TI aos participantes do eIMCI se eles tiverem algum problema com o computador ou o programa. Se o problema de TI não puder ser resolvido por telefone, um especialista em suporte de TI visitará a clínica para ajudar o participante. A função de suporte de TI será conduzida por especialistas externos em TI.

   Qualquer pessoal do estudo envolvido na avaliação do estudo será separado do componente de treinamento/intervenção.

   Recolha de dados (quantitativos) Preparação: Antes do início do RCT a equipa de estudo irá trabalhar com a direcção de saúde Materno-Infantil e Feminina e com a Equipa Distrital de Gestão de Saúde de Ilembe para preparar o distrito para a implementação do estudo de investigação. Todas as clínicas participantes serão visitadas antes do início para informar o gerente operacional sobre o estudo, identificar os profissionais de saúde treinados em AIDPI que são elegíveis para participar e, assim, criar um quadro de amostragem a partir do qual os PS treinados em AIDPI serão selecionados. Serão recolhidas informações de base sobre a prestação de serviços de saúde infantil em cada clínica e os recursos disponíveis na clínica, por exemplo, equipamento, pessoal, medicamentos, etc., incluindo qualquer histórico de ruptura recente de medicamentos na clínica. O local apropriado para implantação do computador será identificado. Uma nova visita pode ser necessária para selecionar os participantes e colocar o computador na área clínica.

   Acompanhamento da implementação de eIMCI: A coleta de dados começará seis semanas após o início da implementação de eIMCI/pIMCI na clínica. Este período de implementação permitirá que os participantes ganhem confiança no uso da eIMCI e recebam visitas de suporte. O treinamento e a coleta de dados serão escalonados para garantir uma duração semelhante do período de implementação entre todos os participantes. Os seguintes dados serão rastreados nas clínicas eIMCI durante o período de implementação de seis semanas e por um total de seis meses após a implementação: proporção de crianças atendidas por profissionais de saúde treinados em eIMCI onde o sistema eIMCI é usado; número e natureza dos problemas de TI vivenciados pelos enfermeiros eAIDI; como os problemas de TI foram abordados; número de visitas adicionais para suporte de TI; qualquer falta de estoque de medicamentos.

   Seleção e treinamento do trabalhador de campo: Os dados serão coletados por uma equipe de coletores de dados, composta por um especialista em AIDPI e um trabalhador de campo, em cada uma das clínicas de intervenção e controle. As equipes de coleta de dados coletarão dados em clínicas de intervenção ou controle, para minimizar o viés, não haverá cruzamento entre os dois grupos. As equipas de recolha de dados receberão formação durante duas semanas sobre os processos de recolha de dados, que incluirão a experimentação das técnicas de recolha de dados numa clínica de outro distrito que não está a implementar eIMCI. Além disso, os praticantes especialistas em AIDI receberão quaisquer atualizações ou atualizações na avaliação de AIDI que sejam consideradas apropriadas para garantir que sejam capazes de fornecer uma avaliação de padrão-ouro competente.

   Atividades de coleta de dados: O período de coleta de dados para cada profissional de saúde participante será organizado para garantir que o PS selecionado esteja de plantão e atendendo crianças doentes. Equipes de coleta de dados serão implantadas em cada clínica participante por uma semana (quatro a cinco dias úteis) para coletar dados. Durante o período de coleta de dados, todas as crianças doentes na fila para serem atendidas pelo profissional de saúde observado serão identificadas e, a cada dia, um processo de amostragem sistemática será usado para que o atendimento seja revisado para 2 a 3 crianças. Um mínimo de seis revisões de casos serão feitas para cada profissional de saúde participante. Durante o período de coleta de dados, serão registrados o número total de crianças doentes atendidas pelo PS observado e o tempo que cada criança permanece no consultório.

   Os dados serão coletados usando uma combinação de entrevistas de saída com as mães, revisão dos registros do paciente e revisão da medicação recebida ou prescrita. Além disso, cada criança será reavaliada para fornecer uma avaliação padrão-ouro de AIDPI com a qual o gerenciamento de HWs possa ser comparado.

   Fontes de dados:

   Avaliação de conhecimentos e habilidades do profissional de saúde antes e depois do treinamento em ambos os grupos Monitoramento eletrônico do uso de eIMCI a partir do software Ferramenta de rastreamento para avaliar o tempo gasto no consultório Entrevistas de saída Revisões dos registros mantidos pelo paciente Avaliação de AIDPI padrão ouro

   Coleta de dados (qualitativa) Uma série de atividades de coleta de dados qualitativos será realizada para avaliar a viabilidade e aceitabilidade da implementação da eIMCI antes, durante e depois da implementação da eIMCI nas clínicas de intervenção participantes.

   Entrevistas em profundidade/grupos de referência serão conduzidos em IsiZulu para mães e em inglês para HWs por pesquisadores experientes. Todas as entrevistas em profundidade serão gravadas em áudio. Todas as entrevistas serão transcritas e traduzidas para o inglês como preparação para a análise dos dados.

   Grupos de referência:

   Antes da implementação da eIMCI, uma série de quatro grupos de referência será realizada com enfermeiros profissionais treinados em AIDPI em clínicas em outro distrito que não está implementando a eIMCI. Um grupo de enfermeiros treinados em AIDI que prestam serviços rotineiramente a crianças doentes em uma determinada clínica será reunido para participar de uma discussão em grupo focal (FGD). O objetivo dos grupos de referência é explorar as experiências de prestação de cuidados a crianças em clínicas de APS, como são prestados os serviços de saúde infantil e quais são os desafios atuais na prestação de serviços a crianças doentes e na implementação da AIDPI. Em seguida, apresentaremos e demonstraremos o programa eIMCI, e os enfermeiros serão solicitados a comentar sobre a possível implementação dessa abordagem.

   Usando esta abordagem, seremos capazes de usar experiências e respostas de enfermeiros para identificar e antecipar desafios de viabilidade e aceitabilidade da implementação de eIMCI. Além disso, seremos capazes de explorar os desafios gerais relacionados à implementação de IMCI que podem ser igualmente relevantes para eIMCI. Se apropriado, a implementação do lançamento do e-IMCI pode ser adaptada para atender a essas preocupações.

   Entrevistas em profundidade com as mães:

   Entrevistas aprofundadas serão realizadas com mães gerenciadas por um profissional de saúde usando eIMCI para explorar sua experiência de ter o profissional de saúde usando eIMCI durante a consulta. Serão elegíveis para participar as mães que relatarem que o PS consultou o computador durante a consulta. Os tópicos a serem explorados incluirão experiências durante a consulta eAIDI e como o uso do computador foi percebido pelas mães.

   Uma mãe será selecionada para uma entrevista em profundidade (IDI) de oito clínicas selecionadas aleatoriamente durante o período de coleta de dados (n = 8 participantes). Se necessário, as entrevistas em profundidade continuarão até que não surjam mais temas.

   Entrevistas aprofundadas com PS treinados em AIDPI implementando eIMCI:

   Profissionais de saúde que usam eIMCI serão selecionados para entrevistas em profundidade em seis clínicas selecionadas aleatoriamente após a conclusão da coleta de dados. Selecionaremos propositadamente três participantes eIMCI que usaram eIMCI para uma alta proporção de suas avaliações (>80% de consultas com crianças doentes) e quatro participantes que implementaram eIMCI mal (<50% de consultas) para identificar barreiras e facilitadores para a implementação de AIDPI. Se necessário, as entrevistas em profundidade continuarão até que não surjam novos temas.

   Além disso, serão realizados mais três IDIs com bons implementadores 6 meses após a conclusão da coleta de dados para explorar questões de sustentabilidade e facilitadores e barreiras à implementação a longo prazo.

   Observações da consulta:

   A fim de explorar como a implementação da eIMCI afeta a relação enfermeira-mãe durante a consulta, uma série de observações será realizada por um especialista em AIDPI da equipe do estudo, que também é um pesquisador qualitativo treinado. As consultas serão observadas entre enfermeiras usando pIMCI e eIMCI (10 observações por grupo) e uma lista de verificação será usada para registrar informações sobre as interações enfermeira-mãe durante a consulta. Essas observações serão realizadas após a conclusão da coleta de dados quantitativos.

   Considerações éticas Geral Todos os participantes, tanto profissionais de saúde treinados em AIDPI quanto mães, fornecerão consentimento informado por escrito. Os formulários de consentimento serão preparados no idioma local (isiZulu) e em inglês, serão lidos em voz alta para cada participante em potencial por um pesquisador treinado e quaisquer perguntas serão abordadas. Todos os participantes serão informados de que a participação é voluntária tanto para os agentes comunitários de saúde (ACS) quanto para as mães; e que as mães têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento.

   Para qualquer mãe que não saiba escrever, uma impressão digital será obtida. Os formulários de consentimento não serão vinculados às informações do estudo e serão mantidos separados dos dados. Todos os formulários de consentimento assinados serão mantidos em um armário trancado por um período de cinco anos após a conclusão do estudo.

   Durante a coleta de dados Se durante o processo de entrevista e avaliação da criança, o pesquisador de campo AIDPI observar que a mãe não recebeu todo o tratamento de que a criança precisa, o pesquisador de campo garantirá que a mãe receba todo o tratamento necessário para o bebê de acordo com a reavaliação feito pelo trabalhador de campo treinado em AIDPI. Isso será organizado de forma a minimizar o viés que poderia resultar se o HW estivesse ciente da correção sendo feita e para evitar prejudicar o HW aos olhos da mãe.

   As mães das crianças doentes que forem encaminhadas para o hospital serão entrevistadas, caso isso não interfira ou interrompa o tratamento dado às crianças; e a mãe concorda em ser entrevistada.

   Após a conclusão da coleta de dados, a equipe de intervenção trabalhará com a equipe do distrito para continuar a implementar a eIMCI e garantir que as clínicas de controle também tenham a oportunidade de se beneficiar da eIMCI. Os computadores usados ​​na avaliação serão doados às clínicas para a implementação contínua da eIMCI.

   Para manter o anonimato e a confidencialidade dos dados qualitativos, a identidade dos participantes será protegida por meio do uso de pseudônimos ou códigos. Os participantes serão informados do fato de que os dados serão usados ​​para a redação de relatórios, apresentações em conferências e redação de teses.

   Análise dos dados Os dados quantitativos serão analisados ​​por meio do STATA. Os dados qualitativos serão analisados ​​por meio do software NVIVO, no processo de análise dos dados será utilizada a análise de framework com temas pré-determinados.

   Análise de custo e eficácia de custo Será realizada uma análise de eficácia de custo e custo. A análise de custo terá uma perspectiva do provedor e fornecerá uma estimativa dos custos financeiros incrementais associados ao fornecimento de eIMCI. A perspectiva do provedor é favorecida em detrimento da perspectiva social, pois é improvável que os custos incorridos pelas mães nas duas abordagens de parto sejam significativamente diferentes. O custo incremental da eIMCI, em vez do custo total, é favorecido, pois fornecerá uma estimativa do aumento necessário no financiamento associado ao lançamento da eIMCI, em comparação com a continuidade apenas com a abordagem atual de AIDPI. Opta-se por uma perspectiva financeira antes de um custeio econômico, pois isso fornecerá informações relevantes para o orçamento. Os custos iniciais, como computadores e treinamento, serão incluídos, mas todos os custos de pesquisa serão excluídos e apenas os custos associados à implementação serão considerados.

   O custeio para a análise de custo-efetividade incremental também será da perspectiva do provedor, mas será diferente daquele usado na análise de custo simples de várias maneiras. Para a análise de custo-efetividade, serão incluídos custos financeiros e econômicos mais amplos. Por exemplo, a inclusão de recursos não pagos como parte da intervenção, mas que são desviados para apoiar a intervenção. Além disso, os custos incrementais serão medidos em relação ao pIMCI suportado fornecido nas clínicas de controle, em oposição ao padrão de atendimento.

   Usando os dados sobre a medida de resultado primário e a análise de custo realizada para esse fim, será estimado o custo-efetividade incremental da eIMCI: o custo por criança doente adicional recebendo todos os medicamentos indicados. Este cálculo fornece uma estimativa dos retornos associados ao investimento adicional em eIMCI.