En evaluering af effektiviteten af ​​e-IMCI-implementering i primære sundhedsklinikker i Sydafrika.

Forskningshypotese Forskningshypotesen er, at syge børn, der går på primære sundhedsklinikker (PHC), som ledes af IMCI-uddannede sundhedsarbejdere (HW'er) ved hjælp af elektroniske retningslinjer for integreret håndtering af børnesygdomme (e-IMCI) får forbedret plejekvalitet sammenlignet med børn administreret af HW'er ved hjælp af konventionel papirbaseret IMCI (pIMCI).

Formål At evaluere effektiviteten af ​​e-IMCI til at forbedre omsorgen for syge børn under fem år, der går på PHC-klinikker i et distrikt i KwaZulu-Natal (KZN), Sydafrika.

Mål

1. At vurdere gennemførligheden og acceptablen af ​​implementering af e-IMCI i primære sundhedsklinikker
2. At sammenligne den klinikbaserede håndtering af syge børn, der bruger e-IMCI med en IMCI-vurdering af guldstandarden, og dem, der administreres ved hjælp af p-IMCI, med en IMCI-vurdering af guldstandarden

3. At bestemme omkostningseffektiviteten af ​​e-IMCI sammenlignet med p-IMCI implementering i primære sundhedsklinikker

   Studietilsyn Studieaktiviteter vil blive overvåget af en eIMCI-styregruppe. Dette vil omfatte repræsentanter fra KZN Department of Health, UKZN, Ilembe-distriktet og ELMA-fonden. Styregruppen mødes tre gange om året i hele projektets varighed for at gennemgå projektaktiviteternes fremskridt og give tilsyn og råd, hvor det er relevant.

   Forskningsmetodologi Undersøgelsen vil anvende et prospektivt to-arm klynge randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at teste hypotesen om, at implementering af eIMCI effektivt vil forbedre kvaliteten af ​​plejen for syge børn under fem år, der går på PHC-klinikker. I alt 30 klinikker i ét distrikt vil blive tilfældigt udvalgt til at deltage, med 15 klinikker hver tilfældigt allokeret til intervention (eIMCI) og kontrol (pIMCI) grupper. Én IMCI-uddannet HW vil blive tilfældigt udvalgt blandt alle IMCI-uddannede HW'er i hver klinik til at deltage i undersøgelsen.

   Studiested Undersøgelsen vil blive udført i Ilembe-distriktet i KwaZulu-Natal (KZN), Sydafrika. Dette distrikt blev udvalgt i samarbejde med KZN Department of Health. Der er fire hospitaler, herunder et regionalt hospital, to lokale sundhedscentre og 31 primære sundhedspleje (PHC) klinikker. Alle PHC-klinikker rapporteres at have mindst én IMCI-uddannet sundhedsarbejder.

   Ilembe sundhedsdistrikt er beliggende i KZN og indeholder et lille byområde og et stort dybt landområde og betjener en befolkning på cirka 663 000 mennesker, der bor i omkring 198 000 husstande. Ilembe-distriktet omfatter 4 underdistrikter, nemlig KwaDukuza, Ndwedwe, Mandeni og Maphumulo. Ilembe er karakteriseret ved høj fattigdom og arbejdsløshed og høj forekomst af tuberkulose og HIV.

   Studiepopulation

   Der er to undersøgelsespopulationer:

   • IMCI uddannede HW'ere
   • Mødre til syge børn < fem år i klinikken. Prøveudtagning og rekruttering PHC-klinikker: Simpel tilfældig prøveudtagning vil blive brugt til at udvælge 30 PHC-faciliteter til at deltage i undersøgelsen fra alle 31 klinikker i Ilembe-distriktet. Simpel randomisering vil blive brugt til at tildele klinikker i interventions- eller kontrolgrupperne (n=15 pr. gruppe). Klinikker uden IMCI-uddannede sygeplejersker vil ikke være berettiget til at deltage og vil blive erstattet.

   IMCI-uddannede sygeplejersker: Simpel stikprøveudtagning vil blive brugt til at udvælge én IMCI-uddannet sygeplejerske i hver klinik til at deltage i undersøgelsen blandt alle kvalificerede IMCI-uddannede sygeplejersker, der arbejder i klinikken. Dog vil to IMCI-uddannede sygeplejersker i udvalgte klinikker deltage i interventionen med det formål, at e-IMCI skal implementeres i hele klinikken, frem for blot at udvælge en enkelt person til at deltage.

   Mødre til børn under fem år: Systematisk prøvetagning vil blive brugt til at udvælge mødre, der går i klinikken med børn under fem år til at deltage i undersøgelsen. Alle mødre med syge børn, der står i køen hver dag, vil blive identificeret. For at reducere observatørbias vil prøveudtagning af børn blive foretaget på en systematisk måde, der 1) fordeler antallet af udvalgte børn, og 2) er uforudsigelig for at reducere muligheden for, at den observerede HW kan identificere, hvilket barn der vil blive gennemgået. Vi vil afslutte denne proces afhængigt af klinikkens størrelse og antallet af børn, der ses dagligt, med det formål at observere to-tre syge børn hver observationsdag. Observationer i hver klinik vil fortsætte i en uge (4-5 dage).

   Prøvestørrelse Beregning af prøvestørrelse er baseret på det primære resultatmål, som er andelen af ​​børn, der modtager alle de indikerede behandlinger, og som har magt til at opdage en forskel på 20 % i andelen af ​​børn, der modtager alle behandlinger i interventions- og kontrolgrupperne.

   Prøvestørrelser på 90 i gruppe et og 90 i gruppe to, som blev opnået ved at udtage 15 klynger (PHC-klinikker) med 6 forsøgspersoner (observerede børn) hver i interventionsgruppen og 15 klynger med 6 forsøgspersoner hver i kontrolgruppen for at opnå 81% effekt til at detektere en forskel mellem gruppeandele på 0,2000. Gruppe to-andelen er 0,7000. Gruppe 1-andelen antages at være 0,7000 under nulhypotesen og 0,9000 under den alternative hypotese. Den anvendte teststatistik er den tosidede Z-test (upoolet). Testens signifikansniveau var 0,0500.

   Beskrivelse af interventionen:

   Indgrebet vil blive foretaget i Ilembe-distriktet i KwaZulu-Natal. Trænings- og støttebesøg vil blive overvåget og gennemført af implementeringspersonale i partnerskab med personale fra DoH.

   Udvikling af et eIMCI/pIMCI træningskursus:

   Et eIMCI-uddannelseskursus vil blive udviklet med to komponenter 1) grundlæggende computerfærdighedstræning 2) casestudier for at udvikle eIMCI-færdigheder Der vil blive gennemført en struktureret pilotering af et eIMCI-kursus for at sikre, at deltagerne får tilstrækkelig træning til at opnå kompetence.

   pIMCI-uddannelsen vil blive udviklet med de samme casestudier med en papirbaseret tilgang for at sikre, at studiedeltagerne får nøjagtig den samme IMCI-træning i interventions- og kontrolklinikker, således at grupperne kun adskiller sig med hensyn til, hvordan IMCI bruges (computerbaseret vs papirbaseret).

   Udrulning af computere:

   Forud for implementeringen af ​​eIMCI-interventionen vil computere og printere blive købt og installeret i børnesundheds-/IMCI-konsultationsrummet i alle interventionsklinikker. Denne computer vil være tilgængelig til brug for enhver IMCI-uddannet sundhedsarbejder, der rådfører sig med syge børn i interventionsperioden.

   Facilitatorer for distriktsbaseret træning:

   Træning vil blive udført af implementeringspersonale assisteret af lokale DoH-trænere i Ilembe-distriktet. Disse undervisere vil blive trænet forud for distriktstræningen ved hjælp af kurset udviklet i piloten. Selvom distriktets DoH-personale kan hjælpe med træning, planlægger vi at involvere så få medarbejdere som muligt for at efterligne skævhed og kontaminering, da mange DoH-personale rutinemæssigt besøger både interventions- og kontrolklinikker.

   Uddannelse af deltagende sundhedsarbejdere (eIMCI og pIMCI):

   To IMCI-uddannede sundhedsarbejdere vil modtage træning i hver klinik (N= 30 HW'er i hver arm). Dette vil være den valgte deltager plus en anden IMCI-uddannet sundhedsarbejder i klinikken (hvis der er en tilgængelig). Deltagerne modtager enten en papirbaseret opdatering af pIMCI eller eIMCI træning.

   Både computerfærdigheder og IMCI viden vil blive vurderet ved begyndelsen og slutningen af ​​uddannelsen.

   Supportbesøg (IMCI og IT) Efter uddannelsen vil der være to IMCI-supportbesøg for alle IMCI-uddannede sundhedsarbejdere (eIMCI og pIMCI). Dette vil hjælpe eIMCI-deltagere med at overføre deres nye færdigheder til arbejdspladsen og vil løse deltagernes indledende problemer. Dette vil være et struktureret besøg ved hjælp af casestudier og vil blive spejlet for pIMCI-deltagere, der bruger papir for at sikre, at deltagere i begge grupper får lignende støtte.

   En mobiltelefonbaseret gruppe (WhatsApp-gruppe) vil blive oprettet for at yde support til IT-problemer til eIMCI-deltagere, hvis de oplever problemer med computeren eller programmet. Hvis IT-problemet ikke kan løses over telefonen, vil en IT-supportspecialist besøge klinikken for at hjælpe deltageren. IT-supportrollen vil blive varetaget af eksterne it-eksperter.

   Enhver studieperson, der er involveret i evalueringen af ​​undersøgelsen, vil være adskilt fra trænings-/interventionskomponenten.

   Dataindsamling (kvantitativ) Forberedelse: Før starten af ​​RCT vil undersøgelsesteamet arbejde sammen med Mødrebørns og Kvinders sundhedsdirektorat og med Ilembe District Health Management Team for at forberede distriktet til implementering af forskningsundersøgelsen. Alle deltagende klinikker vil blive besøgt før starten for at informere den operationelle leder om undersøgelsen, identificere IMCI-uddannede sundhedsarbejdere, der er kvalificerede til at deltage, og derved skabe en stikprøveramme, hvorfra IMCI-uddannede HW'er vil blive udvalgt. Baggrundsinformation vil blive indsamlet om levering af børnesundhedstjenester på hver klinik og tilgængelige ressourcer på klinikken, f.eks. udstyr, personale, lægemidler osv., herunder enhver historie om nylige udbud af lægemidler på klinikken. Det relevante sted for installation af computeren vil blive identificeret. Et yderligere besøg kan være påkrævet med det formål at udvælge deltagere og placere computeren i det kliniske område.

   Sporing af implementering af eIMCI: Dataindsamling vil begynde seks uger efter starten af ​​eIMCI/pIMCI implementering i klinikken. Denne implementeringsperiode vil give deltagerne mulighed for at få tillid til at bruge eIMCI og modtage supportbesøg. Træningen og dataindsamlingen vil blive forskudt for at sikre en ensartet varighed af implementeringsperioden blandt alle deltagere. Følgende data vil blive sporet i eIMCI-klinikker over den seks-ugers implementeringsperiode og i alt seks måneder efter implementering: andel af børn, der ses af eIMCI-uddannede sundhedsarbejdere, hvor eIMCI-systemet bruges; antallet og arten af ​​it-problemer, som eIMCI-sygeplejersker oplever; hvordan IT-problemer blev løst; antal yderligere besøg til IT-support; eventuelle lagerudløb af medicin.

   Udvælgelse og træning af feltarbejdere: Data vil blive indsamlet af et team af dataindsamlere, bestående af én IMCI-ekspert og én feltarbejder, i hver af interventions- og kontrolklinikkerne. Dataindsamlingsteams vil indsamle data enten i interventions- eller kontrolklinikker, for at minimere bias vil der ikke være nogen krydsning mellem de to grupper. Dataindsamlingsholdene vil modtage træning i to uger i dataindsamlingsprocesser, som vil omfatte pilotering af dataindsamlingsteknikkerne i en klinik i et andet distrikt, der ikke implementerer eIMCI. Derudover vil IMCI-eksperter modtage alle opdateringer eller genopfriskning i IMCI-vurdering, som anses for passende for at sikre, at de er i stand til at levere en kompetent guldstandardvurdering.

   Dataindsamlingsaktiviteter: Dataindsamlingsperioden for hver deltagende sundhedsarbejder vil blive tilrettelagt for at sikre, at den valgte HW er på vagt og ser syge børn. Dataindsamlingsteams vil blive indsat i hver deltagende klinik i en uge (fire til fem arbejdsdage) for at indsamle data. I løbet af dataindsamlingsperioden vil alle syge børn i køen for at blive tilset af den observerede sundhedsmedarbejder blive identificeret, og hver dag vil der blive anvendt en systematisk stikprøveproces, så pasningen gennemgås for 2-3 børn. Der vil blive foretaget mindst seks case-gennemgange for hver deltagende sundhedsarbejder. Det samlede antal syge børn set af den observerede HW og den tid hvert barn opholder sig i konsultationsrummet vil blive registreret i dataindsamlingsperioden.

   Data vil blive indsamlet ved hjælp af en kombination af udgangsinterview med mødre, gennemgang af patientens journaler og gennemgang af modtaget eller ordineret medicin. Derudover vil hvert barn blive revurderet for at give en guldstandard IMCI-vurdering, som HWs ledelse kan sammenlignes med.

   Data kilder:

   Vurdering af sundhedspersonalets viden og færdigheder før og efter træning i begge grupper Elektronisk overvågning af eIMCI-brug fra softwaren Sporingsværktøj til vurdering af tid brugt i konsultationsrummet Udgangssamtale Anmeldelser af patientjournaler Guldstandard IMCI-vurdering

   Dataindsamling (kvalitativ) En række kvalitative dataindsamlingsaktiviteter vil blive udført for at vurdere gennemførligheden og accepten af ​​eIMCI-implementering før, under og efter eIMCI-implementering i deltagende interventionsklinikker.

   Dybdeinterviews/referencegrupper vil blive gennemført i IsiZulu for mødre og på engelsk for HW'er af erfarne forskere. Alle dybdegående interviews vil blive optaget på lyd. Alle interviews vil blive transskriberet og oversat til engelsk som forberedelse til dataanalyse.

   Referencegrupper:

   Før implementeringen af ​​eIMCI vil der blive gennemført en række på fire referencegrupper med IMCI-uddannede professionelle sygeplejersker i klinikker i et andet distrikt, der ikke implementerer eIMCI. En gruppe af IMCI-uddannede sygeplejersker, som rutinemæssigt yder tjenester til syge børn i en given klinik, vil blive samlet for at deltage i en fokusgruppediskussion (FGD). Formålet med referencegrupperne er at udforske erfaringerne med at yde pleje til børn i PHC-klinikker, hvordan børnesundhedstjenester ydes, og hvad de aktuelle udfordringer er med at yde ydelser til syge børn og med implementering af IMCI. Vi vil derefter introducere og demonstrere eIMCI-programmet, og sygeplejersker vil blive bedt om at kommentere på den potentielle implementering af denne tilgang.

   Ved at bruge denne tilgang vil vi være i stand til at bruge erfaringer og svar fra sygeplejersker til at identificere og forudse udfordringer med gennemførlighed og accept af implementering af eIMCI. Derudover vil vi være i stand til at udforske overordnede udfordringer relateret til IMCI-implementering, som kan være lige så relevante for eIMCI. Hvis det er relevant, kan implementeringen af ​​e-IMCI-udrulningen tilpasses for at imødekomme disse problemer.

   Dybdeinterviews med mødre:

   Der vil blive gennemført dybdegående interviews med mødre, der ledes af en sundhedsarbejder, der bruger eIMCI, for at udforske deres oplevelse af, at sundhedsarbejderen bruger eIMCI under konsultationen. Mødre vil være berettiget til at deltage, hvis hun rapporterer, at HW konsulterede computeren under konsultationen. Emner, der skal udforskes, vil omfatte erfaringer under eIMCI-konsultationen, og hvordan brugen af ​​computeren blev opfattet af mødre.

   Én mor vil blive udvalgt til et dybdegående interview (IDI) fra otte tilfældigt udvalgte klinikker i løbet af dataindsamlingsperioden (n=8 deltagere). Om nødvendigt vil dybdeinterviews blive videreført, indtil der ikke dukker yderligere temaer op.

   Dybdeinterviews med IMCI-uddannede HW'er, der implementerer eIMCI:

   Sundhedsarbejdere, der bruger eIMCI, vil blive udvalgt til dybdegående interviews i seks tilfældigt udvalgte klinikker efter afslutningen af ​​dataindsamlingen. Vi vil målrettet udvælge tre eIMCI-deltagere, der brugte eIMCI til en høj andel af deres vurderinger (>80 % konsultationer med syge børn) og fire deltagere, som implementerede eIMCI dårligt (<50 % konsultationer) for at identificere barrierer og muliggører for IMCI-implementering. Om nødvendigt vil dybdeinterviews blive videreført, indtil der ikke dukker nye temaer op.

   Derudover vil yderligere tre IDI'er blive gennemført med gode implementere 6 måneder efter afslutningen af ​​dataindsamlingen for at udforske spørgsmål om bæredygtighed og muliggører og barrierer for implementering på lang sigt.

   Konsultationsbemærkninger:

   For at undersøge, hvordan eIMCI-implementering påvirker forholdet mellem sygeplejerske og mor under konsultationen, vil en række observationer blive foretaget af en ekspert IMCI-praktiker på undersøgelsesholdet, som også er uddannet kvalitativ forsker. Konsultationer vil blive observeret blandt sygeplejersker, der bruger pIMCI og eIMCI (10 observationer pr. gruppe), og en tjekliste vil blive brugt til at registrere information om interaktioner mellem sygeplejerske og mor under konsultationen. Disse observationer vil blive udført efter den kvantitative dataindsamling er afsluttet.

   Etiske overvejelser Generelt Alle deltagere, både IMCI-uddannede sundhedsarbejdere og mødre, skal give skriftligt informeret samtykke. Samtykkeskemaer vil blive udarbejdet på både det lokale sprog (isiZulu) og engelsk, de vil blive læst op for hver potentiel deltager af en uddannet forsker, og eventuelle spørgsmål vil blive behandlet. Alle deltagere vil blive informeret om, at deltagelse er frivillig for både lokale sundhedsarbejdere (CHW) og mødre; og at mødre til enhver tid har ret til at trække sig fra undersøgelsen.

   For enhver mor, der ikke er i stand til at skrive, vil der blive opnået et tommelfingeraftryk. Samtykkeskemaer vil ikke blive knyttet til undersøgelsesoplysningerne, og disse vil blive holdt adskilt fra dataene. Alle underskrevne samtykkeerklæringer vil blive opbevaret i et aflåst skab i en periode på fem år efter undersøgelsen er afsluttet.

   Under dataindsamling Hvis IMCI-feltarbejderne under interviewet og vurderingsprocessen af ​​barnet observerer, at moderen ikke modtog al den behandling, barnet har brug for, vil feltarbejderen sikre, at moderen får al den behandling, der er nødvendig for barnet i henhold til revurderingen udført af den IMCI uddannede feltarbejder. Dette vil blive arrangeret på en sådan måde at minimere den bias, der kunne opstå, hvis HW var klar over, at der blev foretaget korrektion, og for at undgå at underminere HW i moderens øjne.

   Mødre til syge børn, der henvises til hospitalet, vil blive interviewet, hvis det ikke forstyrrer eller forstyrrer behandlingen af ​​børn; og moderen siger ja til at blive interviewet.

   Efter afslutningen af ​​dataindsamlingen vil interventionsteamet arbejde sammen med personalet i distriktet for at fortsætte udrulningen af ​​eIMCI og sikre, at kontrolklinikker også vil have mulighed for at drage fordel af eIMCI. Computere, der bruges i evalueringen, vil blive doneret til klinikkerne til løbende eIMCI-implementering.

   For at bevare anonymitet og fortrolighed i kvalitative data vil deltagernes identitet blive beskyttet ved brug af pseudonymer eller koder. Deltagerne vil blive gjort opmærksomme på, at data vil blive brugt til rapportskrivning, konferencepræsentation og specialeskrivning.

   Dataanalyse De kvantitative data vil blive analyseret ved hjælp af STATA. Kvalitative data vil blive analyseret ved hjælp af NVIVO software, rammeanalyse med forudbestemte temaer vil blive brugt i processen med at analysere data.

   Omkostnings- og omkostningseffektivitetsanalyse Der vil blive gennemført en omkostnings- og omkostningseffektivitetsanalyse. Omkostningsanalysen vil tage et udbyderperspektiv og give et estimat over trinvise finansielle omkostninger forbundet med levering af eIMCI. Forsørgerperspektivet er favoriseret foran det samfundsmæssige perspektiv, da omkostningerne for mødre på tværs af de to tilgange til fødslen sandsynligvis ikke vil adskille sig væsentligt. De trinvise omkostninger ved eIMCI, snarere end de fulde omkostninger, foretrækkes, da det vil give et skøn over den nødvendige stigning i finansieringen forbundet med en udrulning af eIMCI, sammenlignet med kun at fortsætte med den nuværende tilgang til IMCI. Et finansielt perspektiv er valgt frem for en økonomisk omkostningsberegning, da dette vil give relevant information til budgettering. Opstartsomkostninger, såsom computere og uddannelse, vil være inkluderet, men alle forskningsomkostninger vil blive ekskluderet, og kun omkostningerne forbundet med implementering tages i betragtning.

   Omkostningerne for den inkrementelle omkostningseffektivitetsanalyse vil også være fra udbyderens perspektiv, men vil adskille sig fra den, der anvendes i den simple omkostningsanalyse på en række måder. Til omkostningseffektivitetsanalysen vil finansielle og bredere økonomiske omkostninger blive inkluderet. Eksempelvis inddragelse af ressourcer, der ikke er betalt som en del af indsatsen, men som omdirigeres for at understøtte indsatsen. Desuden vil de trinvise omkostninger blive målt i forhold til den understøttede pIMCI, der leveres på kontrolklinikkerne, i modsætning til standarden for pleje.

   Ved at bruge dataene om det primære resultatmål og den omkostningsanalyse, der er udført til formålet, vil den trinvise omkostningseffektivitet af eIMCI blive estimeret: omkostningerne pr. yderligere sygt barn, der modtager alle de angivne lægemidler. Denne beregning giver et skøn over afkastet forbundet med den yderligere investering i eIMCI.