Role Triptorelinu 0,1 mg jako podpory luteální fáze v technice asistované reprodukce po transferu embrya: Randomizovaná kontrolovaná studie

Stále existuje spor o nejlepší LPS činidlo a protokol a jeho dávku a trvání, stejně jako čas zahájení a ukončení.

Existuje mnoho protokolů luteální podpory v cyklech asistované reprodukce (ART). Podpora luteální fáze progesteronem je standardním přístupem pro cykly ART.

Počáteční studie u pacientů s in vitro fertilizací (IVF)/intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI) prokázaly, že použití spouštěče GnRH agonisty (GnRHa), po kterém následuje čerstvý přenos a standardní podpora luteální fáze (LPS), bylo spojeno s nepřijatelně vysokým výskytem ztráta v časném těhotenství ve srovnání se spouštěčem hCG, zejména u pacientek s normální odezvou (NR).

Během IVF a přenosu čerstvého embrya je luteální funkce narušena a úspěch léčby je kriticky závislý na podpoře exogenní luteální fáze

Během poslední dekády byly navrženy dvě různé modifikované strategie LPS k překonání zmíněného deficitu luteální fáze. Jeden z těchto přístupů se nazývá „evropský přístup“, ve kterém je produkce endogenních steroidů (progesteronu a estradiolu) žlutými tělísky posílena exogenní aktivitou LH, tj. LH nebo hCG po spuštění GnRHa. Druhý přístup byl nazván „americký přístup“, ve kterém jsou luteální progesteron a estradiol podávány exogenně, tedy bez ohledu na funkci žlutých tělísek.

Následně se dospělo k závěru, že tato časná těhotenská ztráta byla způsobena nedostatečností luteální fáze (LP), navzdory použití standardního LPS balíčku progesteronu (P) a estradiolu (E2). Defekt LP byl primárně způsoben sníženou aktivitou časně-středně luteálního luteinizačního hormonu (LH), což vedlo k významnému snížení produkce progesteronu žlutými tělísky (CL), protože nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky s ohledem na míru zralosti oocytů, míra oplodnění, kvalita embryí a reprodukční výsledky během následné náhrady zmrazených embryí získaných od žen, které dostaly spouštěč GnRHa.

Transvaginální progesteron se běžně používá k podpoře luteální fáze. Podávání progesteronu se zahájí v den odběru oocytů (OPU) a pokračuje po dobu 12 dnů, dokud není den měření sérového beta lidského choriového gonadotropinu (hCG). Existují však protichůdné výsledky týkající se dávky, způsobu podání (orální, subkutánní, transvaginální), trvání (do ultrazvukového průkazu srdečního tepu v nitroděložním gestačním váčku, do 10. týdne těhotenství, do 12. týdne gestace) a formulací jako jsou syntetické nebo mikronizované typy progesteronu.

Bolus GnRHa, pokud je podán 6 dní po OPU v cyklech antagonisty GnRH, je schopen vyvolat nárůst hypofyzárních gonadotropinů (FSH a LH), což vyvolá zvýšení produkce steroidů (E2 a P) prostřednictvím CL.

Přesný mechanismus předpokládaného příznivého účinku podávání LP GnRHa zůstává nedostatečně definován. Byla vyslovena hypotéza, že GnRHa buď podporuje funkci CL indukcí sekrece LH hypofyzárními gonadotropními buňkami nebo stimuluje endometriální receptory GnRH.

Tesařík předpokládal přímý účinek GnRHa na embryo, jak naznačuje zvýšení sekrece β-HCG.

Důležité je, že při srovnání spouštěčů GnRHa a spouštěčů hCG existují významné rozdíly v endokrinním vzoru časného a středního LP, zejména pokud jde o hladiny LH. Z toho by se dalo předpokládat, že cyklus IVF spouštěný GnRHa by mohl více těžit z přidání bolusu GnRHa ke zvýšení cirkulujícího endogenního LH a tím i hladin progesteronu v době implantace než cyklus spouštěný hCG. Žádné studie dříve tento problém nezkoumaly. Proto zde bylo cílem prozkoumat možné jemné doladění LPS cyklů IVF/ICSI spouštěných GnRHa pomocí dříve navrženého protokolu.

Významně zvýšená míra implantace (IR) byla dříve hlášena u příjemkyň oocytů a také u pacientek, které byly spouštěny hCG, pokud dostaly jeden střední luteální bolus GnRHa navíc ke standardnímu LPS.

Příznivý účinek jednorázového podání agonisty GnRH jako činidla podporujícího luteální fázi je třeba ještě určit kvůli široké heterogenitě údajů uvedených v literatuře. K objasnění jakéhokoli účinku přidání luteálního agonisty GnRH na výsledky těhotenství s různými dávkami, načasováním a způsoby podávání agonistů GnRH jsou zapotřebí dobře navržené randomizované klinické studie.

Podání 0,1 mg GnRH agonisty triptorelinu 3. den po přenosu embrya vedlo k významnému zlepšení v počtu implantací (12,3 % vs. 7,3 %) a klinického otěhotnění (25,5 % vs. 10,0 %) ve srovnání s placebem.

Podpora luteální fáze jednorázovou dávkou GnRHa může být stejně účinná jako tři dávky hCG. Pro podporu luteální fáze jsou nutné velké prospektivní, randomizované kontrolované studie srovnávající GnRHa a hCG.