Ruolo della triptorelina 0,1 mg come supporto della fase luteale nella tecnica di riproduzione assistita dopo il trasferimento dell'embrione: uno studio controllato randomizzato

C'è ancora controversia sul miglior agente e protocollo LPS e sulla sua dose e durata, nonché sul tempo di inizio e cessazione.

Esistono molti protocolli di supporto luteale nei cicli di tecnologia di riproduzione assistita (ART). Il supporto della fase luteale con progesterone è un approccio standard per i cicli ART.

I primi studi sui pazienti sottoposti a fecondazione in vitro (IVF)/iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) hanno dimostrato che l'uso di un trigger agonista del GnRH (GnRHa), seguito da un nuovo trasferimento e da un supporto della fase luteinica standard (LPS) era associato a tassi inaccettabilmente elevati di perdita all'inizio della gravidanza rispetto al trigger hCG, in particolare nei pazienti con risposta normale (NR).

Durante la fecondazione in vitro e il trasferimento di embrioni freschi, la funzione luteinica viene interrotta e il successo del trattamento dipende in modo critico dal supporto esogeno della fase luteinica

Durante l'ultimo decennio, sono state proposte due diverse strategie LPS modificate per superare la citata carenza di fase luteinica. Uno di questi approcci è stato chiamato "approccio europeo" in cui la produzione endogena di steroidi (progesterone ed estradiolo) da parte dei corpi lutei è potenziata dall'attività esogena di LH, cioè LH o hCG dopo l'attivazione del GnRHa. L'altro approccio è stato chiamato "approccio americano" in cui il progesterone luteale e l'estradiolo vengono somministrati per via esogena, trascurando così la funzione dei corpi lutei.

Successivamente è stato concluso che questa interruzione precoce della gravidanza era causata dall'insufficienza della fase luteale (LP), nonostante l'uso di un pacchetto LPS standard di progesterone (P) ed estradiolo (E2). Il difetto LP è stato causato principalmente dalla ridotta attività dell'ormone luteinizzante (LH) nella prima metà del luteo, con conseguente riduzione significativa della produzione di progesterone da parte dei corpi lutei (CL) poiché non sono stati osservati effetti avversi rispetto al tasso di maturità degli ovociti, tassi di fecondazione, qualità dell'embrione e risultati riproduttivi durante la successiva sostituzione di embrioni congelati derivati ​​da donne che avevano ricevuto un trigger GnRHa.

Il progesterone transvaginale è comunemente usato per il supporto della fase luteale. La somministrazione di progesterone inizia il giorno del prelievo degli ovociti (OPU) e continua per 12 giorni, fino al giorno della misurazione della gonadotropina corionica umana beta sierica (hCG). Tuttavia, vi sono risultati contrastanti per quanto riguarda la dose, la via di somministrazione (orale, sottocutanea, transvaginale), la durata (fino alla dimostrazione ecografica del battito cardiaco in un sacco gestazionale intrauterino, fino a 10 settimane di gestazione, fino a 12 settimane di gestazione) e le formulazioni come i tipi sintetici o micronizzati di progesterone.

Un bolo di GnRHa, quando somministrato 6 giorni dopo l'OPU nei cicli antagonisti del GnRH, è in grado di indurre un aumento delle gonadotropine ipofisarie (FSH e LH), provocando un aumento della produzione di steroidi (E2 e P) da parte del CL.

L'esatto meccanismo alla base del presunto effetto benefico della somministrazione di LP GnRHa rimane poco definito. È stato ipotizzato che GnRHa supporti la funzione CL inducendo la secrezione di LH da parte delle cellule gonadotrofiche ipofisarie o stimoli i recettori GnRH endometriali.

Tesarik postulò un effetto diretto del GnRHa sull'embrione, come suggerito da un aumento della secrezione di β-HCG.

È importante sottolineare che ci sono differenze significative nel modello endocrino di inizio-metà LP quando vengono confrontati i trigger GnRHa e i trigger hCG, specialmente in termini di livelli di LH. Da ciò, si potrebbe ipotizzare che il ciclo di fecondazione in vitro attivato da GnRHa potrebbe beneficiare maggiormente dell'aggiunta di un bolo di GnRHa per aumentare l'LH endogeno circolante e quindi i livelli di progesterone durante il periodo dell'impianto rispetto al ciclo attivato da hCG. Nessuno studio ha precedentemente esaminato questo problema. Pertanto, lo scopo qui era quello di esplorare una possibile messa a punto dei cicli LPS di IVF/ICSI attivati ​​da GnRHa, utilizzando il protocollo suggerito in precedenza.

Tassi di impianto (IR) significativamente aumentati sono stati precedentemente segnalati in riceventi di ovociti e in pazienti che sono stati attivati ​​con hCG, se hanno ricevuto un singolo bolo medio-luteale di GnRHa in aggiunta a LPS standard .

Un effetto benefico della somministrazione di una singola dose di agonista del GnRH come agente di supporto della fase luteinica deve ancora essere determinato a causa dell'ampia eterogeneità dei dati presenti in letteratura. Sono necessari studi clinici randomizzati ben progettati per chiarire qualsiasi effetto dell'aggiunta di agonisti del GnRH luteale sulle misure dell'esito della gravidanza con diverse dosi, tempi e vie di somministrazione degli agonisti del GnRH.

La somministrazione di 0,1 mg di triptorelina agonista del GnRH il giorno 3 dopo il trasferimento dell'embrione ha portato a un miglioramento significativo del tasso di impianto (12,3% vs. 7,3%) e del tasso di gravidanza clinica (25,5% vs. 10,0%) rispetto al placebo.

Il supporto della fase luteale con GnRHa a dose singola potrebbe essere efficace quanto tre dosi di hCG. Sono necessari ampi studi prospettici controllati randomizzati che confrontino GnRHa e hCG per il supporto della fase luteinica.