Roll av Triptorelin 0,1 mg som stöd i lutealfas i assisterad reproduktionsteknik efter embryoöverföring: en randomiserad kontrollerad studie

Det råder fortfarande kontroverser om det bästa LPS-medlet och protokollet och dess dos och varaktighet samt tidpunkten för initiering och upphörande.

Det finns många protokoll för lutealt stöd i cykler med assisterad reproduktionsteknologi (ART). Lutealfasstöd med progesteron är en standardmetod för ART-cykler.

Initiala studier in vitro-fertilisering (IVF)/intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI)-patienter har visat att användningen av en GnRH-agonist (GnRHa) trigger, följt av ny överföring och en standard lutealfasstöd (LPS) var associerad med oacceptabelt höga frekvenser av förlust i tidig graviditet jämfört med hCG-trigger, särskilt hos patienter med normal respons (NR).

Under IVF och färsk embryoöverföring störs lutealfunktionen och framgången för behandlingen är kritiskt beroende av exogent lutealfasstöd

Under det senaste decenniet har två olika modifierade LPS-strategier föreslagits för att övervinna den nämnda lutealfasbristen. Ett av dessa tillvägagångssätt har kallats det "europeiska tillvägagångssättet" där produktionen av endogena steroider (progesteron och östradiol) av corpora lutea förstärks av exogen LH-aktivitet, dvs LH eller hCG efter GnRHa-utlösare. Det andra tillvägagångssättet har kallats det "amerikanska tillvägagångssättet" i vilket lutealt progesteron och östradiol administreras exogent, vilket således bortser från funktionen hos corpora lutea.

Det har senare kommit fram till att denna tidiga graviditetsförlust orsakades av lutealfas (LP) insufficiens, trots användningen av ett standard LPS-paket av progesteron (P) och östradiol (E2). LP-defekten orsakades främst av minskad luteiniserande hormonaktivitet (LH) i början av mitten av det luteala, vilket resulterade i en signifikant minskning av progesteronproduktionen från corpora lutea (CL) eftersom inga negativa effekter sågs med avseende på mognadshastigheten för oocyter, befruktningshastigheter, embryonkvalitet och reproduktionsresultat under den efterföljande ersättningen av frysta embryon från kvinnor som hade fått en GnRHa-utlösare.

Transvaginalt progesteron används vanligtvis för stöd i lutealfas. Progesteronadministrering initieras på oocytupptagningsdagen (OPU) och fortsätter i 12 dagar, tills beta-dagen för humant koriongonadotropin (hCG) i serum. Det finns dock motstridiga resultat angående dos, administreringssätt (oral, subkutan, transvaginal), varaktighet (tills ultraljudsdemonstrationen av hjärtslag i en intrauterin graviditetspåse, fram till 10 veckors graviditet, till 12 veckors graviditet) och formuleringar såsom syntetiska eller mikroniserade typer av progesteron.

En bolus av GnRHa, när den administreras 6 dagar efter OPU i GnRH-antagonistcykler, kan inducera en ökning av hypofysgonadotropiner (FSH och LH), vilket framkallar en ökning av steroidproduktionen (E2 och P) av CL.

Den exakta mekanismen bakom den förmodade fördelaktiga effekten av LP GnRHa-administrering är fortfarande dåligt definierad. Det har antagits att GnRHa antingen stöder CL-funktionen genom att inducera LH-utsöndring av hypofysgonadotrofa celler eller stimulerar endometriala GnRH-receptorer.

Tesarik postulerade en direkt effekt av GnRHa på embryot, vilket antyddes av en ökning av β-HCG-utsöndring.

Viktigt är att det finns signifikanta skillnader i det endokrina mönstret i början av mitten av LP när GnRHa-triggers och hCG-triggers jämförs, särskilt när det gäller LH-nivåer. Utifrån detta kan det antas att den GnRHa-utlösta IVF-cykeln skulle kunna dra mer nytta av tillsatsen av en bolus av GnRHa för att öka det cirkulerande endogena LH och därmed progesteronnivåerna runt implantationstiden än den hCG-utlösta cykeln. Inga studier har tidigare undersökt denna fråga. Därför var syftet här att utforska en möjlig finjustering av LPS för GnRHa-utlösta IVF/ICSI-cykler, med hjälp av det tidigare föreslagna protokollet.

Signifikant ökade implantationshastigheter (IR) har tidigare rapporterats hos oocytmottagare såväl som hos patienter som triggades med hCG, om de fick en enda mid-luteal bolus av GnRHa utöver standard LPS.

En fördelaktig effekt av en enstaka dos av GnRH-agonistadministrering som ett lutealfasstödjande medel är ännu inte bestämt på grund av den breda heterogeniteten av data som finns i litteraturen. Väl utformade randomiserade kliniska studier krävs för att klargöra eventuell effekt av luteal GnRH-agonist-tillsats på graviditetsutfallsmått med olika doser, timing och administreringsvägar av GnRH-agonister.

Administrering av 0,1 mg av GnRH-agonisten triptorelin på dag 3 efter embryoöverföring ledde till en signifikant förbättring av implantationsfrekvensen (12,3 % mot 7,3 %) och den kliniska graviditetsfrekvensen (25,5 % vs. 10,0 %) jämfört med placebo.

Lutealfasstöd med enkeldos GnRHa kan vara lika effektivt som tre doser hCG. Stora prospektiva, randomiserade kontrollerade studier krävs för att jämföra GnRHa och hCG för lutealfasstöd.