Rola tryptoreliny 0,1 mg jako wsparcia fazy lutealnej w technice wspomaganego rozrodu po transferze zarodka: randomizowana, kontrolowana próba

Nadal istnieją kontrowersje dotyczące najlepszego środka LPS i protokołu oraz jego dawki i czasu trwania, a także czasu rozpoczęcia i zaprzestania.

Istnieje wiele protokołów wspomagania fazy lutealnej w cyklach technologii wspomaganego rozrodu (ART). Wspomaganie fazy lutealnej progesteronem to standardowe podejście do cykli ART.

We wstępnych badaniach pacjentów poddanych zapłodnieniu in vitro (IVF)/intracytoplazmatycznemu wstrzyknięciu plemnika (ICSI) wykazano, że zastosowanie wyzwalacza agonisty GnRH (GnRHa), a następnie świeżego transferu i standardowego wspomagania fazy lutealnej (LPS) wiązało się z niedopuszczalnie wysokim odsetkiem utraty we wczesnej ciąży w porównaniu z wyzwalaczem hCG, szczególnie u pacjentek z prawidłową odpowiedzią (NR).

Podczas IVF i transferu świeżego zarodka funkcja lutealna jest zaburzona, a powodzenie leczenia jest w dużym stopniu uzależnione od egzogennego wsparcia fazy lutealnej

W ciągu ostatniej dekady zaproponowano dwie różne zmodyfikowane strategie LPS w celu przezwyciężenia wspomnianego niedoboru fazy lutealnej. Jedno z tych podejść zostało nazwane „podejściem europejskim”, w którym produkcja endogennych steroidów (progesteronu i estradiolu) przez ciałka żółte jest wzmacniana przez egzogenną aktywność LH, tj. LH lub hCG po wyzwoleniu GnRHa. Drugie podejście nazwano „podejściem amerykańskim”, w którym lutealny progesteron i estradiol są podawane egzogennie, pomijając w ten sposób funkcję ciałek żółtych.

Następnie stwierdzono, że ta wczesna utrata ciąży była spowodowana niewydolnością fazy lutealnej (LP), pomimo stosowania standardowego pakietu LPS zawierającego progesteron (P) i estradiol (E2). Wada LP była przede wszystkim spowodowana zmniejszoną aktywnością hormonu luteinizującego (LH) we wczesnej połowie fazy lutealnej, co skutkowało znacznym zmniejszeniem wydzielania progesteronu przez ciałka żółte (CL), ponieważ nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych w odniesieniu do tempa dojrzałości oocytów, wskaźniki zapłodnienia, jakość zarodków i wyniki reprodukcyjne podczas późniejszej wymiany zamrożonych zarodków pochodzących od kobiet, które otrzymały czynnik wyzwalający GnRHa.

Progesteron przezpochwowy jest powszechnie stosowany do wspomagania fazy lutealnej. Podawanie progesteronu rozpoczyna się w dniu pobrania oocytu (OPU) i kontynuuje przez 12 dni, aż do dnia pomiaru beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w surowicy. Istnieją jednak sprzeczne wyniki dotyczące dawki, drogi podania (doustnie, podskórnie, przezpochwowo), czasu trwania (do USG bicia serca w wewnątrzmacicznym worku ciążowym, do 10 tygodnia ciąży, do 12 tygodnia ciąży) i preparatów takie jak syntetyczne lub mikronizowane rodzaje progesteronu.

Bolus GnRHa, podawany 6 dni po OPU w cyklach antagonisty GnRH, jest w stanie wywołać gwałtowny wzrost gonadotropin przysadkowych (FSH i LH), wywołując wzrost produkcji steroidów (E2 i P) przez CL.

Dokładny mechanizm przypuszczalnego korzystnego efektu podawania LP GnRHa pozostaje słabo zdefiniowany. Wysunięto hipotezę, że GnRHa wspiera funkcję CL poprzez indukowanie wydzielania LH przez komórki gonadotropowe przysadki lub stymuluje endometrialne receptory GnRH.

Tesarik postulował bezpośredni wpływ GnRHa na zarodek, na co wskazuje wzrost wydzielania β-HCG.

Co ważne, istnieją znaczne różnice we wczesnej środkowej części LP, gdy porównuje się wyzwalacze GnRHa i wyzwalacze hCG, zwłaszcza pod względem poziomów LH. Na tej podstawie można postawić hipotezę, że cykl IVF wyzwalany przez GnRHa mógłby odnieść większe korzyści z dodania bolusa GnRHa w celu zwiększenia krążącego endogennego LH, a tym samym poziomu progesteronu w czasie w okolicach implantacji, niż cykl wyzwalany przez hCG. Żadne badania nie zajmowały się wcześniej tym zagadnieniem. Dlatego celem było zbadanie możliwego dostrojenia LPS cykli IVF / ICSI wyzwalanych przez GnRHa, przy użyciu wcześniej sugerowanego protokołu.

Znacząco zwiększone wskaźniki implantacji (IR) były wcześniej zgłaszane u biorców oocytów, jak również u pacjentów, u których wyzwalano hCG, jeśli otrzymywali pojedynczy bolus GnRHa w połowie fazy lutealnej oprócz standardowego LPS.

Ze względu na dużą heterogeniczność danych dostępnych w piśmiennictwie nie ustalono jeszcze korzystnego efektu podania pojedynczej dawki agonisty GnRH jako środka podtrzymującego fazę lutealną. Konieczne są dobrze zaprojektowane randomizowane badania kliniczne w celu wyjaśnienia wpływu dodania agonisty lutealnego GnRH na wyniki ciąży przy różnych dawkach, czasie i drogach podawania agonistów GnRH.

Podanie tryptoreliny agonisty GnRH w dawce 0,1 mg w 3. dobie po transferze zarodka doprowadziło do istotnej poprawy odsetka implantacji (12,3% vs. 7,3%) i odsetka ciąż klinicznych (25,5% vs. 10,0%) w porównaniu z placebo.

Wspomaganie fazy lutealnej pojedynczą dawką GnRHa może być równie skuteczne jak trzy dawki hCG. Wymagane są duże prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania porównujące GnRHa i hCG pod kątem wspomagania fazy lutealnej.