Vliv optimalizované monitorované anestezie na zotavení pacientů po cytoredukční operaci plus HIPEC (CHIPNOL)

Název: Vyhodnocení kombinovaného intraoperačního monitorování hloubky analgezie (NOL), hloubky anestezie (BIS) a kontinuálních hemodynamických dat (systém Flotrac EV1000) o rekonvalescenci pacientů po cytoredukční operaci a hypertermické intraperitoneální chemoterapii (HIPEC). Pilotní studie.

Hypotéza: Vyšetřovatelé předpokládají, že intraoperační kombinace nových monitorů, indexu NOL pro hloubku analgezie, indexu BIS pro hloubku anestezie a systému Flotrac EV1000 jako kontinuálního hemodynamického monitorování, pro vedení podávání opioidů, hypnotik, tekutin a inotropů, v tomto pořadí, zlepšit kvalitu rekonvalescence i bezpečnost po anestezii u pacientů podstupujících operaci HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy).

Východiska: K podávání hypnotik, analgetik, tekutin a inotropu anesteziologovi zatím pomáhaly pouze vitální funkce (převážně krevní tlak a srdeční frekvence). Mnoho přístrojů nabízí monitorování bolesti pro pacienty v anestezii. NOL index, monitor nocicepce využívající multiparametrický přístup, prokázal vynikající senzitivitu a specificitu při detekci škodlivých podnětů v celkové anestezii. Nedávno byla prokázána silná inverzní korelace mezi odpovědí indexu NOL na nociceptivní stimul a zvyšujícími se dávkami opioidní analgezie během operace. Studie o pooperačních výsledcích při použití intraoperačního monitorování NOL k přizpůsobení rovnováhy nocicepce/antinocicepce během celkové anestezie (GA) také v našem centru zaznamenaly zlepšení doby do extubace a pooperačních kritérií zotavení u PACU po kolorektální operaci v sledované skupiny, což vedlo k rychlejšímu propuštění z PACU (prezentováno jako abstrakt na ASA 2018; rukopis se připravuje). Nedávné studie také ukázaly, že vyhnutí se příliš hluboké anestezii pomocí indexu BIS by zlepšilo výsledky pacientů z hlediska morbi-mortality. Rovněž se uznává, že intravenózní tekutina a inotropní/vazopresorická léčiva mají důležitý vliv na výsledky intra a pooperačních pacientů, zejména po velkých gastrointestinálních operacích. Použití algoritmů pro řízení hemodynamické terapie bylo doporučeno ve zprávě zadané Centers for Medicare and Medicaid Services v USA a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ve Spojeném království a také mnoha skupinami pracujícími v ERAS. protokoly v Kanadě (a zejména Montreal, McGill University) a po celém světě.

Na základě našeho nedávného systematického přehledu (připravujeme se) a z 69 vybraných publikovaných článků zatím neexistuje žádná studie, která by přesně hodnotila vliv anestezie na pooperační výsledky, a žádná studie kombinující indexy NOL, BIS a systém Flotrac EV1000 zhodnotit vliv přesnějšího vedení anestezie na pooperační výsledky po cytoredukci a HIPEC pro peritoneální karcinomatózu kolorektálního původu. Tak vznikla myšlenka navrhnout tuto studii.

Specifické cíle: primární cíl: porovnat dobu do dosažení připravenosti k propuštění z nemocnice a celkovou pooperační dobu hospitalizace mezi sledovanou skupinou "M" (optimalizovaná, personalizovaná a kontrolovaná anestezie) versus kontrolní skupinou "C" (standardní péče o anestezii). Sekundární cíle: zhodnotit kvalitu zotavení z anestezie na PACU a na odděleních a všechny nežádoucí příhody každý den až do propuštění pacienta z nemocnice. Doba vzniku a extubace pacientů po anestezii, doba strávená v PACU (Aldrete skóre), intra- a pooperační požadavky na opiáty, skóre bolesti (NRS) po několik pooperačních dnů, pooperační zotavení a spokojenost pacientů (kvalita zotavení: QOR- 15, 6min test chůze, MOCA, atd.) bude také porovnán mezi 2 skupinami. Nakonec budou v obou skupinách standardně hodnoceny biologické výsledky, jako je analýza krevních plynů, sérové ​​elektrolyty, kreatinin, DFG, hemoglobin, počet bílých krvinek a krevních destiček, CRP, sérový albumin, INR, PTT.

Metodika: Bude zahrnuto 80 pacientů plánovaných k operaci HIPEC s oxaliplatinou k operaci adenokarcinomu střeva (bez digestivní resekce). Randomizace proběhne poté, co účastník poskytne informovaný souhlas a krátce před zahájením chirurgického zákroku. Pacienti v kontrolní skupině „C“ budou vedeni klinickým personálem podle obvyklé praxe, bude jim podáván desfluran k udržení MAC na 1 a rychlost infuze remifentanilu bude přizpůsobena průměrnému arteriálnímu krevnímu tlaku tak, aby se udržela mezi 65 a 100. Ve sledované skupině „M“ bude index NOL ​​řídit podávání remifentanilu tak, aby se index udržoval mezi 5–25, a desfluran bude titrován tak, aby se index BIS udržel mezi 45 a 55. Srdeční výdej a variace tepového objemu budou měřeny systémem Flotrac EV1000. Pacienti dostanou 250 ml tekutiny s doporučeným roztokem podle potřeby, aby bylo dosaženo maximální hodnoty zdvihového objemu. Intraoperační epidurální analgezie bude pro všechny stejná. Pooperační analgezie bude pro všechny založena na PCEA a hydromorfonu. Všechny vedlejší účinky související s anestezií a kvalita analgezie a rehabilitace budou hodnoceny denně až do propuštění pacienta z nemocnice.

Analýza dat: všechna shromážděná data budou analyzována pomocí přístupu „intent-to-treat“. Souhrnné statistiky pro každou skupinu, účinky léčby, 95% intervaly spolehlivosti a p-hodnoty budou prezentovány pro primární a sekundární výsledky a procesní měření. Intraoperační data ve skupinách "M" a "C" budou porovnána pomocí parametrických (např. Studentský t-test) nebo neparametrické testy (např. Mann-Withney U test, Chí-kvadrát test) v závislosti na typu proměnných a distribuci. Obecné lineární modely budou použity k provedení skupinových srovnání údajů o délce hospitalizace. Potenciální úskalí: analýzy sekundárních cílů nemusí být dostatečně výkonné, ale přesto poskytnou užitečné informace pro navrhování a provádění budoucí multicentrické studie. Bonferroniho korekce budou použity k ochraně proti chybě typu I.

Význam/Důležitost: Přidání NOL, BIS a kontinuální hemodynamické monitorování velmi pravděpodobně zkrátí celkovou délku pobytu a zlepší pooperační rychlost a kvalitu rekonvalescence a pravděpodobně sníží výskyt komplikací po cytoredukčním + HIPEC výkonech.

Design studie: Prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie.

Subjektová populace: Dospělí pacienti plánovaní podstoupit laparotomii pro cytoredukční operaci + HIPEC pro peritoneální karcinomatózu kolorektálního původu a v celkové anestezii s aktivní intraoperační epidurální analgezií.

Velikost vzorku: V této studii bude hodnoceno 80 pacientů.

Délka studia: 2 roky

Studijní centrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, Oddělení anesteziologie a medicíny bolesti a Oddělení všeobecné onkologické chirurgie, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Kanada

Nežádoucí účinky: Neočekávají se.

Dotace/podpora: Klinika anesteziologie a bolesti HMR/CEMTL.