Impacto de una anestesia monitorizada optimizada en la recuperación de los pacientes después de la cirugía de citorreducción más HIPEC (CHIPNOL)

Título: Evaluación de la monitorización intraoperatoria combinada de profundidad de analgesia (NOL), profundidad de anestesia (BIS) y datos hemodinámicos continuos (sistema Flotrac EV1000) sobre la recuperación de los pacientes tras cirugía de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Un estudio piloto.

Hipótesis: Los investigadores plantean la hipótesis de que la combinación intraoperatoria de nuevos monitores, el índice NOL para la profundidad de la analgesia, el índice BIS para la profundidad de la anestesia y el sistema Flotrac EV1000 como monitoreo hemodinámico continuo, para guiar la administración de opioides, hipnóticos, fluidos e inotrópicos, respectivamente, mejorar la calidad de la recuperación así como la seguridad después de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía HIPEC (Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica).

Fundamento: hasta el momento, sólo los signos vitales (principalmente, presión arterial y frecuencia cardíaca) ayudaron al anestesiólogo a administrar agentes hipnóticos, analgésicos, fluidos e inotrópicos. Muchos dispositivos han ofrecido monitoreo del dolor para pacientes anestesiados. El índice NOL, un monitor de nocicepción que utiliza un enfoque multiparamétrico, ha mostrado una excelente sensibilidad y especificidad en la detección de estímulos nocivos bajo anestesia general. Más recientemente, se ha demostrado una fuerte correlación inversa entre la respuesta del índice NOL al estímulo nociceptivo y las dosis crecientes de analgesia opioide durante la cirugía. Los estudios sobre los resultados postoperatorios al utilizar la monitorización NOL intraoperatoria para adaptar el equilibrio nocicepción/antinocicepción durante la anestesia general (AG) también reportaron en nuestro centro una mejora del tiempo hasta la extubación y de los criterios de recuperación postoperatoria en URPA después de la cirugía colorrectal en el grupo monitoreado, lo que condujo a un alta más rápida de la PACU (presentado como resumen en ASA 2018; manuscrito en preparación). Estudios recientes también mostraron que evitar una anestesia demasiado profunda mediante el uso del índice BIS mejoraría el resultado de los pacientes en términos de morbimortalidad. También se acepta que los líquidos intravenosos y los fármacos inotrópicos/vasopresores tienen un efecto importante en los resultados intra y posoperatorios de los pacientes, en particular después de una cirugía gastrointestinal mayor. El uso de algoritmos de manejo de la terapia hemodinámica ha sido recomendado en un informe encargado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en los EE. UU., y por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido, así como muchos grupos que trabajan en ERAS protocolos en Canadá (y especialmente Montreal, Universidad McGill) y en todo el mundo.

Según nuestra reciente revisión sistemática (en preparación) y de los 69 artículos publicados seleccionados, hasta el momento no hay ningún estudio que evalúe con precisión el impacto de la anestesia en los resultados posoperatorios, y ningún estudio que combine los índices NOL, BIS y el sistema Flotrac EV1000 evaluar el impacto de un manejo anestésico más preciso en los resultados postoperatorios después de citorreducción e HIPEC para carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. De ahí la idea de proponer el presente estudio.

Objetivos Específicos: objetivo primario: comparar el tiempo hasta llegar a la disposición para el alta hospitalaria y la estancia hospitalaria postoperatoria total entre el grupo Monitoreado "M" (anestesia optimizada, personalizada y controlada) versus el grupo control "C" (anestesia estándar de atención). Objetivos secundarios: evaluar la calidad de la recuperación de la anestesia en la UCPA y en las salas y todos los eventos adversos todos los días y hasta el alta hospitalaria del paciente. El tiempo de emergencia y extubación de los pacientes después de la anestesia, el tiempo de permanencia en la UCPA (puntuación de Aldrete), los requisitos de opiáceos intraoperatorios y posoperatorios, las puntuaciones de dolor (NRS) durante varios días posoperatorios, la recuperación y satisfacción posoperatoria de los pacientes (Calidad de recuperación: QOR- 15, prueba de marcha de 6 min, MOCA, etc.) también se compararán entre los 2 grupos. Finalmente, los resultados biológicos como el análisis de gases en sangre, electrolitos séricos, creatinina, DFG, hemoglobina, glóbulos blancos y recuentos de plaquetas, CRP, albúmina sérica, INR, PTT se evaluarán de forma estándar en ambos grupos.

Métodos: Se incluirán 80 pacientes programados para cirugía HIPEC con oxaliplatino para cirugía de adenocarcinoma de intestino (sin resección digestiva). La aleatorización ocurrirá después de que el participante haya dado su consentimiento informado y poco antes de que comience el procedimiento quirúrgico. Los pacientes del grupo Control "C" serán manejados por personal clínico según práctica habitual, se administrará desflurano para mantener la CAM en 1 y se adaptará la velocidad de infusión de remifentanilo a la presión arterial media para mantenerla entre 65 y 100. En el grupo Monitoreado "M", el índice NOL guiará la administración de remifentanilo para mantener el índice entre 5-25, y se titulará el desflurano para mantener un índice BIS entre 45 y 55. El gasto cardíaco y la variación del volumen sistólico se medirán con el sistema Flotrac EV1000. Los pacientes recibirán desafíos de 250 ml de fluidos con una solución recomendada según sea necesario, para lograr un valor máximo de volumen sistólico. La analgesia epidural intraoperatoria será igual para todos. La analgesia postoperatoria será a base de PCEA e hidromorfona para todos. Todos los efectos secundarios relacionados con la anestesia y la calidad de la analgesia y la rehabilitación se evaluarán diariamente y hasta que el paciente sea dado de alta del hospital.

Análisis de datos: todos los datos recopilados se analizarán utilizando un enfoque de intención de tratar. Se presentarán estadísticas resumidas para cada grupo, efectos del tratamiento, intervalos de confianza del 95 % y valores p para los resultados primarios y secundarios y las medidas del proceso. Los datos intraoperatorios en los grupos "M" y "C" se compararán utilizando parámetros paramétricos (p. Prueba t de Student) o pruebas no paramétricas (p. Prueba U de Mann-Withney, prueba Chi-cuadrado) dependiendo del tipo de variables y distribución. Se utilizarán modelos lineales generales para realizar comparaciones de grupos sobre los datos de duración de la estancia hospitalaria. Peligros potenciales: los análisis para objetivos secundarios pueden no tener suficiente potencia, pero sin embargo proporcionarán información útil para diseñar y realizar un futuro estudio multicéntrico. Las correcciones de Bonferroni se utilizarán para proteger contra el error de tipo I.

Significado/Importancia: Agregar el NOL, el BIS y el monitoreo hemodinámico continuo muy probablemente reducirá la duración total de la estadía y mejorará la velocidad posoperatoria y la calidad de la recuperación, así como probablemente reducirá la incidencia de complicaciones después de los procedimientos de citorreducción + HIPEC.

Diseño del estudio: estudio prospectivo, aleatorizado y controlado.

Población de Sujetos: Pacientes adultos programados para someterse a laparotomía para cirugía de citorreducción + HIPEC por carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal y bajo anestesia general con una analgesia epidural intraoperatoria activa.

Tamaño de la muestra: 80 pacientes serán evaluados en este estudio.

Duración del estudio: 2 año(s)

Centro de estudios: Hospital Maisonneuve-Rosemont, Departamentos de Anestesiología y Medicina del Dolor y Departamento de Cirugía Oncológica General, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canadá

Eventos adversos: Ninguno esperado.

Subvención/apoyo: Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor del HMR/CEMTL.