Einfluss einer optimierten überwachten Anästhesie auf die Genesung der Patienten nach einer Zytoreduktionsoperation plus HIPEC (CHIPNOL)

Titel: Auswertung des kombinierten intraoperativen Monitorings von Analgesietiefe (NOL), Anästhesietiefe (BIS) und kontinuierlichen hämodynamischen Daten (Flotrac EV1000 System) zur Genesung der Patienten nach Zytoreduktionschirurgie und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC). Eine Pilot Studie.

Hypothese: Die Forscher vermuten, dass die intraoperative Kombination aus neuen Monitoren, NOL-Index für die Analgesietiefe, BIS-Index für die Anästhesietiefe und dem Flotrac EV1000-System als kontinuierliches hämodynamisches Monitoring die Verabreichung von Opioiden, Hypnotika, Flüssigkeiten bzw. Inotropika steuern wird Verbesserung der Qualität der Genesung sowie der Sicherheit nach der Anästhesie bei Patienten, die sich einer HIPEC-Operation (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) unterziehen.

Hintergrund: Bisher halfen dem Anästhesisten nur Vitaldaten (meist Blutdruck und Herzfrequenz) bei der Verabreichung von Schlafmitteln, Analgetika, Flüssigkeiten und Inotropika. Viele Geräte haben eine Schmerzüberwachung für anästhesierte Patienten angeboten. Der NOL-Index, ein Nozizeptionsmonitor, der einen multiparametrischen Ansatz verwendet, hat eine hervorragende Sensitivität und Spezifität bei der Erkennung schädlicher Stimuli unter Vollnarkose gezeigt. In jüngerer Zeit wurde eine starke umgekehrte Korrelation zwischen der Reaktion des NOL-Index auf einen nozizeptiven Stimulus und den zunehmenden Dosen von Opioid-Analgetika während der Operation gezeigt. Studien zu postoperativen Outcomes bei Anwendung des intraoperativen NOL-Monitorings zur Anpassung des Nozizeptions-/Antinozizeptionsgleichgewichts während der Allgemeinanästhesie (GA) berichteten in unserem Zentrum ebenfalls über eine Verbesserung der Zeit bis zur Extubation und der postoperativen Erholungskriterien bei der PACU nach kolorektalen Operationen in der überwachte Gruppe, was zu einer schnelleren Entlassung aus der PACU führt (als Abstract auf der ASA 2018 präsentiert; Manuskript in Vorbereitung). Neuere Studien zeigten auch, dass die Vermeidung einer zu tiefen Anästhesie durch Verwendung des BIS-Index das Outcome der Patienten in Bezug auf die Morbimortalität verbessern würde. Es wird auch akzeptiert, dass intravenös verabreichte Flüssigkeiten und inotrope/vasopressorische Medikamente einen wichtigen Einfluss auf die intra- und postoperativen Ergebnisse von Patienten haben, insbesondere nach größeren Magen-Darm-Operationen. Die Verwendung hämodynamischer Therapiemanagementalgorithmen wurde in einem Bericht empfohlen, der von den Centers for Medicare and Medicaid Services in den USA und vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien sowie von vielen Gruppen, die in ERAS arbeiten, in Auftrag gegeben wurde Protokolle in Kanada (insbesondere Montreal, McGill University) und weltweit.

Basierend auf unserer jüngsten systematischen Übersicht (in Vorbereitung) und aus den 69 ausgewählten veröffentlichten Artikeln gibt es bisher keine Studie, die die Auswirkungen der Anästhesie auf die postoperativen Ergebnisse genau bewertet, und keine Studie, die den NOL, die BIS-Indizes und das Flotrac EV1000-System kombiniert um den Einfluss eines präziseren Anästhesiemanagements auf die postoperativen Ergebnisse nach Zytoreduktion und HIPEC bei Peritonealkarzinose kolorektalen Ursprungs zu bewerten. Daher die Idee, die vorliegende Studie vorzuschlagen.

Spezifische Ziele: Primäres Ziel: Vergleich der Zeit bis zum Erreichen der Bereitschaft zur Entlassung aus dem Krankenhaus und der gesamten postoperativen Krankenhausaufenthaltsdauer zwischen der überwachten Gruppe „M“ (optimierte, personalisierte und kontrollierte Anästhesie) und der Kontrollgruppe „C“ (Standard-of-Care-Anästhesie). Sekundäre Ziele: Bewertung der Qualität der Erholung von der Anästhesie in der PACU und auf den Stationen und aller unerwünschten Ereignisse jeden Tag und bis zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Die Aufwach- und Extubationszeit von Patienten nach der Anästhesie, die im Aufwachraum verbrachte Zeit (Aldrete-Score), der intra- und postoperative Opioidbedarf, die Schmerz-Scores (NRS) für mehrere postoperative Tage, die postoperative Genesung und Zufriedenheit der Patienten (Quality of Recovery: QOR- 15, 6-Minuten-Gehtest, MOCA usw.) werden ebenfalls zwischen den beiden Gruppen verglichen. Schließlich werden biologische Ergebnisse wie Blutgasanalyse, Serumelektrolyte, Kreatinin, DFG, Hämoglobin, Anzahl weißer Blutkörperchen und Blutplättchen, CRP, Serumalbumin, INR, PTT standardmäßig in beiden Gruppen bewertet.

Methoden: 80 Patienten, die für eine HIPEC-Operation mit Oxaliplatin für eine Darm-Adenokarzinom-Operation (ohne Verdauungsresektion) vorgesehen sind, werden eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgt, nachdem der Teilnehmer seine Einverständniserklärung abgegeben hat und kurz bevor der chirurgische Eingriff beginnen soll. Patienten in der Kontrollgruppe „C“ werden von klinischem Personal gemäß der üblichen Praxis behandelt, Desfluran wird verabreicht, um den MAC auf 1 zu halten, und die Remifentanil-Infusionsrate wird an den mittleren arteriellen Blutdruck angepasst, um ihn zwischen 65 und 100 zu halten. In der überwachten Gruppe „M“ wird der NOL-Index die Verabreichung von Remifentanil leiten, um den Index zwischen 5 und 25 zu halten, und Desfluran wird titriert, um einen BIS-Index zwischen 45 und 55 zu halten. Herzleistungs- und Schlagvolumenvariation werden vom Flotrac EV1000-System gemessen. Die Patienten erhalten je nach Bedarf 250 ml Flüssigkeitsprovokationen mit einer empfohlenen Lösung, um ein maximales Schlagvolumen zu erreichen. Die intraoperative Epiduralanalgesie ist für alle gleich. Die postoperative Analgesie basiert für alle auf PCEA und Hydromorphon. Alle anästhesiebedingten Nebenwirkungen und die Qualität der Analgesie und Rehabilitation werden täglich und bis zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus evaluiert.

Datenanalyse: Alle gesammelten Daten werden mit einem Intent-to-Treat-Ansatz analysiert. Zusammenfassende Statistiken für jede Gruppe, Behandlungseffekte, 95-%-Konfidenzintervalle und p-Werte werden für primäre und sekundäre Ergebnisse und Prozessmaße präsentiert. Intraoperative Daten in den Gruppen „M“ und „C“ werden anhand von Parametern (z. Student t-Test) oder nichtparametrische Tests (z. Mann-Withney-U-Test, Chi-Quadrat-Test) je nach Art der Variablen und Verteilung. Allgemeine lineare Modelle werden verwendet, um Gruppenvergleiche von Daten zur Krankenhausverweildauer durchzuführen. Mögliche Fallstricke: Analysen für sekundäre Ziele sind möglicherweise nicht ausreichend aussagekräftig, liefern aber dennoch nützliche Informationen für die Gestaltung und Durchführung einer zukünftigen multizentrischen Studie. Bonferroni-Korrekturen werden zum Schutz vor Typ-I-Fehlern verwendet.

Signifikanz/Bedeutung: Das Hinzufügen von NOL, BIS und kontinuierlicher hämodynamischer Überwachung wird sehr wahrscheinlich die Gesamtaufenthaltsdauer verkürzen und die postoperative Geschwindigkeit und Qualität der Genesung verbessern sowie wahrscheinlich die Inzidenz von Komplikationen nach Zytoreduktion + HIPEC-Verfahren verringern.

Studiendesign: Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie.

Patientenpopulation: Erwachsene Patienten, bei denen eine Laparotomie für eine Zytoreduktionsoperation + HIPEC für eine Peritonealkarzinose kolorektalen Ursprungs und unter Vollnarkose mit einer aktiven intraoperativen Epiduralanalgesie geplant ist.

Stichprobengröße: 80 Patienten werden in dieser Studie ausgewertet.

Studiendauer: 2 Jahr(e)

Studienzentrum: Krankenhaus Maisonneuve-Rosemont, Abteilungen für Anästhesiologie und Schmerzmedizin und Abteilung für allgemeine onkologische Chirurgie, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Kanada

Nebenwirkungen: Keine erwartet.

Subvention/Unterstützung: Abteilung für Anästhesiologie und Schmerzmedizin des HMR/CEMTL.