Effekten av en optimalisert overvåket anestesi på pasientenes restitusjon etter cytoreduksjonskirurgi pluss HIPEC (CHIPNOL)

Tittel: Evaluering av den kombinerte intraoperative overvåkingen av analgesidybde (NOL), anestesidybde (BIS) og kontinuerlig hemodynamisk data (Flotrac EV1000 system) om pasientenes restitusjon etter cytoreduksjonskirurgi og hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC). En pilotstudie.

Hypotese: Etterforskerne antar at den intraoperative kombinasjonen av nye monitorer, NOL-indeks for analgesidybde, BIS-indeks for anestesidybde og Flotrac EV1000-system som kontinuerlig hemodynamisk overvåking, for å veilede levering av henholdsvis opioider, hypnotika, væsker og inotroper, forbedre kvaliteten på utvinningen samt sikkerheten etter anestesi hos pasienter som gjennomgår HIPEC (Hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi) kirurgi.

Bakgrunn: så langt var det bare vitale tegn (for det meste blodtrykk og hjertefrekvens) som hjalp anestesilegen med å administrere hypnotika, smertestillende midler, væsker og inotrope. Mange enheter har tilbudt smerteovervåking for bedøvede pasienter. NOL-indeksen, en nocisepsjonsmonitor som bruker en multiparametrisk tilnærming, har vist en utmerket sensitivitet og spesifisitet ved å oppdage skadelige stimuli under generell anestesi. Nylig har det blitt vist en sterk invers korrelasjon mellom NOL-indeksrespons på nociseptiv stimulus og de økende dosene av opioidanalgesi under operasjonen. Studier av postoperative utfall ved bruk av intraoperativ NOL-overvåking for å tilpasse nocisepsjon/anti-nocisepsjonsbalanse under generell anestesi (GA) rapporterte også i vårt senter en forbedring av tiden til ekstubering og av postoperative utvinningskriterier i PACU etter kolorektal kirurgi i overvåket gruppe, noe som fører til en raskere utskrivning fra PACU (presentert som et sammendrag på ASA 2018; manuskript under forberedelse). Nyere studier viste også at å unngå for dyp anestesi ved å bruke BIS-indeksen ville forbedre pasientenes utfall når det gjelder morbi-dødelighet. Det er også akseptert at intravenøs væske og inotrope/vasopressormedisiner har en viktig effekt på intra- og postoperative pasienters utfall, spesielt etter større gastrointestinale operasjoner. Bruken av hemodynamiske terapibehandlingsalgoritmer er anbefalt i en rapport bestilt av Centers for Medicare and Medicaid Services i USA, og av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia samt mange grupper som arbeider i ERAS protokoller i Canada (og spesielt Montreal, McGill University) og over hele verden.

Basert på vår siste systematiske oversikt (under forberedelse) og av de 69 utvalgte publiserte artiklene, er det så langt ingen studie som evaluerer nøyaktig virkningen av anestesi på postoperative utfall, og ingen studie som kombinerer NOL, BIS-indeksene og Flotrac EV1000-systemet å evaluere effekten av en mer presis anestesibehandling på de postoperative resultatene etter cytoreduksjon og HIPEC for peritoneal karsinomatose av kolorektal opprinnelse. Derfor er ideen om å foreslå denne studien.

Spesifikke mål: primært mål: å sammenligne tiden for å nå beredskapen for utskrivning fra sykehus og den totale postoperative sykehusoppholdet mellom den overvåkede gruppen "M" (optimalisert, personlig og kontrollert anestesi) versus kontrollgruppen "C" (standardbehandling anestesi). Sekundære mål: å evaluere kvaliteten på utvinningen fra anestesi i PACU og på avdelingene og alle uønskede hendelser hver dag og frem til pasientens utskrivning fra sykehus. Oppkomst- og ekstubasjonstiden for pasienter etter anestesi, tid brukt i PACU (Aldrete-score), intra- og postoperative opioidkrav, smerteskåre (NRS) i flere postoperative dager, pasientenes postoperative restitusjon og tilfredshet (The Quality of Recovery: QOR- 15, 6min gangtest, MOCA, etc.) vil også bli sammenlignet mellom de 2 gruppene. Til slutt vil biologiske utfall som blodgassanalyse, serumelektrolytter, kreatinin, DFG, hemoglobin, antall hvite blodlegemer og blodplater, CRP, serumalbumin, INR, PTT bli evaluert på standard basis i begge gruppene.

Metoder: 80 pasienter planlagt for HIPEC-operasjon med oksaliplatin for tarmadenokarsinomkirurgi (uten fordøyelsesreseksjon) vil bli inkludert. Randomisering vil skje etter at deltakeren har gitt informert samtykke og kort tid før det kirurgiske inngrepet skal starte. Pasienter i kontrollgruppe "C" vil bli administrert av klinisk personale i henhold til vanlig praksis, desfluran vil bli administrert for å holde MAC på 1, og infusjonshastigheten for remifentanil vil bli tilpasset det gjennomsnittlige arterielle blodtrykket for å holde det mellom 65 og 100. I den overvåkede gruppen "M" vil NOL-indeksen veilede administreringen av remifentanil for å holde indeksen mellom 5-25, og desfluranet vil titreres for å holde en BIS-indeks mellom 45 og 55. Hjertevolumet og slagvolumvariasjon vil bli målt av Flotrac EV1000-systemet. Pasienter vil motta 250 ml væskeutfordringer med en anbefalt løsning etter behov, for å oppnå maksimal verdi av slagvolum. Intraoperativ epidural analgesi vil være lik for alle. Postoperativ analgesi vil være basert på PCEA og hydromorfon for alle. Alle anestesi-relaterte bivirkninger og kvaliteten på analgesi og rehabilitering vil bli evaluert daglig og frem til pasientens utskrivning fra sykehus.

Dataanalyse: all data som samles inn vil bli analysert ved hjelp av en intent-to-treat-tilnærming. Oppsummeringsstatistikk for hver gruppe, behandlingseffekter, 95 % konfidensintervaller og p-verdier vil bli presentert for primære og sekundære utfall, og prosessmål. Intraoperative data i "M"- og "C"-gruppene vil bli sammenlignet med parametriske (f.eks. Student t-test) eller ikke-parametriske tester (f.eks. Mann-Withney U-test, Chi-kvadrattest) avhengig av type variabler og distribusjon. Generelle lineære modeller vil bli brukt for å gjennomføre gruppesammenlikninger på data om lengde på sykehusopphold. Potensielle fallgruver: Analyser for sekundære mål er kanskje ikke tilstrekkelig kraftfulle, men vil likevel gi nyttig informasjon for utforming og gjennomføring av en fremtidig multisentrisk studie. Bonferroni-korrigeringer vil bli brukt for å beskytte mot type I-feil.

Betydning/viktighet: Å legge til NOL, BIS og kontinuerlig hemodynamisk overvåking vil høyst sannsynlig redusere den totale lengden på liggetiden, og forbedre postoperativ hastighet og kvalitet på utvinning, samt vil sannsynligvis redusere forekomsten av komplikasjoner etter cytoreduksjon + HIPEC prosedyrer.

Studiedesign: Prospektiv, randomisert kontrollert studie.

Subjektpopulasjon: Voksne pasienter som er planlagt å gjennomgå laparotomi for cytoreduksjonskirurgi + HIPEC for peritoneal karsinomatose av kolorektal opprinnelse og under generell anestesi med en aktiv intraoperativ epidural analgesi.

Prøvestørrelse: 80 pasienter vil bli evaluert i denne studien.

Studievarighet: 2 år

Studiesenter: Maisonneuve-Rosemont sykehus, avdelinger for anestesiologi og smertemedisin og avdeling for generell onkologisk kirurgi, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canada

Uønskede hendelser: Ingen forventet.

Subvensjon/støtte: Avdeling for anestesiologi og smertemedisin ved HMR/CEMTL.