Impatto di un'anestesia monitorata ottimizzata sul recupero dei pazienti dopo l'intervento di citoriduzione più HIPEC (CHIPNOL)

Titolo: Valutazione del monitoraggio intraoperatorio combinato della profondità dell'analgesia (NOL), della profondità dell'anestesia (BIS) e dei dati emodinamici continui (sistema Flotrac EV1000) sul recupero dei pazienti dopo chirurgia di citoriduzione e chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC). Uno studio pilota.

Ipotesi: gli investigatori ipotizzano che la combinazione intraoperatoria di nuovi monitor, indice NOL per la profondità dell'analgesia, indice BIS per la profondità dell'anestesia e sistema Flotrac EV1000 come monitoraggio emodinamico continuo, per guidare la somministrazione rispettivamente di oppioidi, ipnotici, fluidi e inotropi, migliorare la qualità del recupero e la sicurezza dopo l'anestesia nei pazienti sottoposti a chirurgia HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemiotherapy).

Contesto: finora, solo i segni vitali (principalmente pressione sanguigna e frequenza cardiaca) hanno aiutato l'anestesista a somministrare agenti ipnotici, analgesici, fluidi e inotropi. Molti dispositivi hanno offerto il monitoraggio del dolore per i pazienti anestetizzati. L'indice NOL, un monitor della nocicezione che utilizza un approccio multiparametrico, ha mostrato un'eccellente sensibilità e specificità nel rilevare stimoli nocivi in ​​anestesia generale. Più recentemente, è stata dimostrata una forte correlazione inversa tra la risposta dell'indice NOL allo stimolo nocicettivo e le dosi crescenti di analgesia oppioide durante l'intervento chirurgico. Studi sugli esiti post-operatori quando si utilizza il monitoraggio intraoperatorio del NOL per adattare l'equilibrio nocicezione/anti-nocicezione durante l'anestesia generale (GA) hanno anche riportato nel nostro centro un miglioramento del tempo all'estubazione e dei criteri di recupero postoperatorio in PACU dopo chirurgia colorettale nel gruppo monitorato, portando a una dimissione più rapida dal PACU (presentato come abstract all'ASA 2018; manoscritto in preparazione). Recenti studi hanno inoltre dimostrato che evitare un'anestesia troppo profonda utilizzando l'indice BIS migliorerebbe l'outcome dei pazienti in termini di morbi-mortalità. È anche riconosciuto che i fluidi intravenosi ei farmaci inotropi/vasopressori hanno un effetto importante sugli esiti intra e postoperatori dei pazienti, in particolare a seguito di interventi di chirurgia gastrointestinale maggiore. L'uso di algoritmi di gestione della terapia emodinamica è stato raccomandato in un rapporto commissionato dai Centers for Medicare e Medicaid Services negli Stati Uniti e dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel Regno Unito, nonché da molti gruppi che lavorano in ERAS protocolli in Canada (e in particolare Montreal, McGill University) e in tutto il mondo.

Sulla base della nostra recente revisione sistematica (in preparazione) e dei 69 articoli pubblicati selezionati, finora non esiste uno studio che valuti con precisione l'impatto dell'anestesia sugli esiti postoperatori e nessuno studio che combini il NOL, gli indici BIS e il sistema Flotrac EV1000 valutare l'impatto di una più precisa gestione dell'anestesia sugli esiti postoperatori dopo citoriduzione e HIPEC per carcinomatosi peritoneale di origine colorettale. Da qui l'idea di proporre il presente studio.

Obiettivi specifici: obiettivo primario: confrontare il tempo per raggiungere la prontezza alla dimissione dall'ospedale e la durata totale della degenza postoperatoria in ospedale tra il gruppo monitorato "M" (anestesia ottimizzata, personalizzata e controllata) rispetto al gruppo di controllo "C" (anestesia standard di cura). Obiettivi secondari: valutare la qualità del recupero dall'anestesia nel PACU e nei reparti e tutti gli eventi avversi ogni giorno e fino alla dimissione del paziente dall'ospedale. Il tempo di emersione e di estubazione dei pazienti dopo l'anestesia, il tempo trascorso in PACU (punteggio Aldrete), il fabbisogno di oppioidi intra e postoperatorio, i punteggi del dolore (NRS) per diversi giorni postoperatori, il recupero postoperatorio e la soddisfazione dei pazienti (la qualità del recupero: QOR- 15, 6min walking test, MOCA, ecc.) saranno confrontati anche tra i 2 gruppi. Infine, gli esiti biologici come l'emogasanalisi, gli elettroliti sierici, la creatinina, il DFG, l'emoglobina, i globuli bianchi e la conta piastrinica, la CRP, l'albumina sierica, l'INR, il PTT saranno valutati su base standard in entrambi i gruppi.

Metodi: Saranno inclusi 80 pazienti in attesa di intervento chirurgico HIPEC con oxaliplatino per chirurgia dell'adenocarcinoma intestinale (senza resezione digestiva). La randomizzazione avverrà dopo che il partecipante ha fornito il consenso informato e poco prima dell'inizio della procedura chirurgica. I pazienti nel gruppo di controllo "C" saranno gestiti dal personale clinico secondo la pratica abituale, desflurano sarà somministrato per mantenere MAC a 1 e la velocità di infusione di remifentanil sarà adattata alla pressione arteriosa media per mantenerla tra 65 e 100. Nel gruppo monitorato "M", l'indice NOL guiderà la somministrazione di remifentanil per mantenere l'indice tra 5-25 e il desflurano sarà titolato per mantenere un indice BIS tra 45 e 55. La gittata cardiaca e la variazione del volume sistolico saranno misurate dal sistema Flotrac EV1000. I pazienti riceveranno prove di fluidi da 250 ml con una soluzione consigliata come richiesto, al fine di ottenere un valore massimo di volume sistolico. L'analgesia epidurale intraoperatoria sarà la stessa per tutti. L'analgesia postoperatoria sarà basata su PCEA e idromorfone per tutti. Tutti gli effetti collaterali correlati all'anestesia e la qualità dell'analgesia e della riabilitazione saranno valutati giornalmente e fino alla dimissione del paziente dall'ospedale.

Analisi dei dati: tutti i dati raccolti saranno analizzati utilizzando un approccio intent-to-treat. Verranno presentate statistiche riassuntive per ciascun gruppo, effetti del trattamento, intervalli di confidenza al 95% e valori p per gli esiti primari e secondari e le misure di processo. I dati intraoperatori nei gruppi "M" e "C" saranno confrontati utilizzando parametri (ad es. Student t-test) o test non parametrici (es. Test U di Mann-Withney, test Chi-quadrato) in funzione del tipo di variabili e della distribuzione. I modelli lineari generali verranno utilizzati per effettuare confronti di gruppo sui dati relativi alla durata della degenza ospedaliera. Potenziali insidie: le analisi per obiettivi secondari potrebbero non essere sufficientemente potenziate, ma forniranno comunque informazioni utili per progettare e condurre un futuro studio multicentrico. Le correzioni di Bonferroni verranno utilizzate per proteggere dall'errore di tipo I.

Significato/Importanza: l'aggiunta del NOL, del BIS e del monitoraggio emodinamico continuo ridurrà molto probabilmente la durata totale della degenza e migliorerà la velocità postoperatoria e la qualità del recupero, nonché probabilmente ridurrà l'incidenza di complicanze dopo le procedure di citoriduzione + HIPEC.

Disegno dello studio: studio prospettico, randomizzato controllato.

Popolazione del soggetto: Pazienti adulti programmati per sottoporsi a laparotomia per chirurgia di citoriduzione + HIPEC per carcinomatosi peritoneale di origine colorettale e in anestesia generale con un'analgesia epidurale intraoperatoria attiva.

Dimensione del campione: 80 pazienti saranno valutati in questo studio.

Durata dello studio: 2 anni

Centro studi: Ospedale Maisonneuve-Rosemont, Dipartimento di Anestesiologia e Medicina del Dolore e Dipartimento di Chirurgia Oncologica Generale, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canada

Eventi avversi: nessuno previsto.

Sovvenzione/supporto: Dipartimento di Anestesiologia e Medicina del Dolore dell'HMR/CEMTL.