Impact van een geoptimaliseerde gecontroleerde anesthesie op het herstel van de patiënt na cytoreductiechirurgie plus HIPEC (CHIPNOL)

Titel: Evaluatie van de gecombineerde intraoperatieve monitoring van diepte van analgesie (NOL), diepte van anesthesie (BIS) en continue hemodynamische gegevens (Flotrac EV1000-systeem) over het herstel van patiënten na cytoreductiechirurgie en hyperthermische intraperitoneale chemotherapie (HIPEC). Een pilootstudie.

Hypothese: Onderzoekers veronderstellen dat de intraoperatieve combinatie van nieuwe monitoren, NOL-index voor diepte van analgesie, BIS-index voor diepte van anesthesie en Flotrac EV1000-systeem als continue hemodynamische monitoring, om de toediening van respectievelijk opioïden, hypnotica, vloeistoffen en inotropen te begeleiden, zal verbetering van de kwaliteit van het herstel en de veiligheid na anesthesie bij patiënten die een HIPEC-operatie (Hyperthermische Intraperitoneale Chemotherapie) ondergaan.

Achtergrond: tot nu toe hielpen alleen vitale functies (meestal bloeddruk en hartslag) de anesthesioloog bij het toedienen van hypnotica, analgetica, vloeistoffen en inotroop. Veel apparaten hebben pijnmonitoring aangeboden voor verdoofde patiënten. De NOL-index, een nociceptiemonitor die een multiparametrische benadering gebruikt, heeft een uitstekende gevoeligheid en specificiteit getoond bij het detecteren van schadelijke stimuli onder algehele anesthesie. Meer recentelijk is een sterke omgekeerde correlatie aangetoond tussen de NOL-indexrespons op nociceptieve stimulus en de toenemende doses opioïde analgesie tijdens operaties. Studies naar postoperatieve uitkomsten bij het gebruik van intraoperatieve NOL-monitoring om de nociceptie/anti-nociceptie-balans tijdens algemene anesthesie (GA) aan te passen, rapporteerden in ons centrum ook een verbetering van de tijd tot extubatie en van de postoperatieve herstelcriteria in PACU na colorectale chirurgie in de gecontroleerde groep, wat leidde tot een sneller ontslag uit PACU (gepresenteerd als abstract op ASA 2018; manuscript in voorbereiding). Recente studies toonden ook aan dat het vermijden van een te diepe anesthesie door het gebruik van de BIS-index de uitkomst van patiënten zou verbeteren in termen van morbimortaliteit. Het is ook aanvaard dat intraveneus vocht en inotrope/vasopressorgeneesmiddelen een belangrijk effect hebben op de resultaten van intra- en postoperatieve patiënten, met name na grote gastro-intestinale chirurgie. Het gebruik van beheersalgoritmen voor hemodynamische therapie wordt aanbevolen in een rapport in opdracht van de Centers for Medicare en Medicaid Services in de VS, en door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het VK, evenals vele groepen die in ERAS werken protocollen in Canada (en in het bijzonder Montreal, McGill University) en wereldwijd.

Op basis van onze recente systematische review (in voorbereiding) en van de 69 geselecteerde gepubliceerde artikelen, is er tot nu toe geen studie die de impact van anesthesie op postoperatieve resultaten nauwkeurig evalueert, en geen studie die de NOL, de BIS-indexen en het Flotrac EV1000-systeem combineert om de impact te evalueren van een nauwkeuriger anesthesiebeheer op de postoperatieve resultaten na cytoreductie en HIPEC voor peritoneale carcinomatose van colorectale oorsprong. Zo ontstond het idee om de huidige studie voor te stellen.

Specifieke doelstellingen: primaire doelstelling: vergelijken van de tijd tot het bereiken van de gereedheid voor ontslag uit het ziekenhuis en de totale postoperatieve verblijfsduur in het ziekenhuis tussen de gecontroleerde groep "M" (geoptimaliseerde, gepersonaliseerde en gecontroleerde anesthesie) versus de controlegroep "C" (standaard anesthesie). Secundaire doelstellingen: het evalueren van de kwaliteit van het herstel van de anesthesie in de PACU en op de afdelingen en van alle bijwerkingen elke dag en tot aan het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. De opkomst- en extubatietijd van patiënten na anesthesie, tijd doorgebracht in PACU (Aldrete-score), intra- en postoperatieve opioïdenvereisten, pijnscores (NRS) voor verschillende postoperatieve dagen, postoperatief herstel en tevredenheid van patiënten (de Quality of Recovery: QOR- 15, 6min looptest, MOCA, enz.) zullen ook tussen de 2 groepen vergeleken worden. Ten slotte zullen biologische uitkomsten zoals bloedgasanalyse, serumelektrolyten, creatinine, DFG, hemoglobine, aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes, CRP, serumalbumine, INR, PTT standaard worden geëvalueerd in beide groepen.

Methoden: 80 patiënten gepland voor een HIPEC-operatie met oxaliplatine voor darmadenocarcinoomchirurgie (zonder digestieve resectie) zullen worden geïncludeerd. Randomisatie vindt plaats nadat de deelnemer geïnformeerde toestemming heeft gegeven en kort voordat de chirurgische ingreep van start gaat. Patiënten in de controlegroep "C" zullen worden beheerd door klinisch personeel volgens de gebruikelijke praktijk, desfluraan zal worden toegediend om de MAC op 1 te houden, en de infusiesnelheid van remifentanil zal worden aangepast aan de gemiddelde arteriële bloeddruk om deze tussen 65 en 100 te houden. In de gecontroleerde groep "M" zal de NOL-index de toediening van remifentanil begeleiden om de index tussen 5-25 te houden, en de desfluraan zal getitreerd worden om een ​​BIS-index tussen 45 en 55 te houden. Cardiale output en slagvolumevariatie worden gemeten door het Flotrac EV1000-systeem. Patiënten krijgen 250 ml vloeistofprovocaties met een aanbevolen oplossing zoals vereist, om een ​​maximale waarde van het slagvolume te bereiken. Intraoperatieve epidurale analgesie zal voor iedereen hetzelfde zijn. Postoperatieve analgesie zal gebaseerd zijn op PCEA en hydromorfon voor iedereen. Alle anesthesiegerelateerde bijwerkingen en de kwaliteit van analgesie en revalidatie worden dagelijks geëvalueerd en tot het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis.

Gegevensanalyse: alle verzamelde gegevens worden geanalyseerd met behulp van een intent-to-treat-benadering. Samenvattende statistieken voor elke groep, behandelingseffecten, 95% betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden zullen worden gepresenteerd voor primaire en secundaire uitkomsten, en procesmetingen. Intraoperatieve gegevens in de "M"- en "C"-groepen zullen worden vergeleken met behulp van parametrische (bijv. Student t-toets) of niet-parametrische toetsen (bijv. Mann-Withney U-toets, Chi-kwadraattoets) afhankelijk van type variabelen en verdeling. Er zullen algemene lineaire modellen worden gebruikt om groepsvergelijkingen uit te voeren op gegevens over de duur van het ziekenhuisverblijf. Potentiële valkuilen: analyses voor secundaire doelstellingen zijn mogelijk niet krachtig genoeg, maar leveren desalniettemin nuttige informatie op voor het ontwerpen en uitvoeren van een toekomstig multicentrisch onderzoek. Bonferroni-correcties worden gebruikt ter bescherming tegen type I-fouten.

Betekenis/Belang: Het toevoegen van de NOL, de BIS en continue hemodynamische monitoring zal zeer waarschijnlijk de totale verblijfsduur verkorten en de postoperatieve snelheid en kwaliteit van herstel verbeteren, en zal waarschijnlijk de incidentie van complicaties na cytoreductie + HIPEC-procedures verminderen.

Studieopzet: prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Proefpopulatie: volwassen patiënten die laparotomie moeten ondergaan voor cytoreductiechirurgie + HIPEC voor peritoneale carcinomatose van colorectale oorsprong en onder algemene anesthesie met een actieve intraoperatieve epidurale analgesie.

Steekproefomvang: 80 patiënten zullen in deze studie worden geëvalueerd.

Studieduur: 2 jaar

Studiecentrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, Afdelingen Anesthesiologie en Pijngeneeskunde en Afdeling Algemene Oncologische Chirurgie, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canada

Bijwerkingen: Geen verwacht.

Subsidie/ondersteuning: Afdeling Anesthesiologie en Pijngeneeskunde van HMR/CEMTL.