Indvirkningen af ​​en optimeret overvåget anæstesi på patienternes restitution efter cytoreduktionskirurgi Plus HIPEC (CHIPNOL)

Titel: Evaluering af den kombinerede intraoperative monitorering af analgesidybde (NOL), anæstesidybde (BIS) og kontinuerlige hæmodynamiske data (Flotrac EV1000 system) om patienternes restitution efter cytoreduktionskirurgi og hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC). En pilotundersøgelse.

Hypotese: Efterforskere antager, at den intraoperative kombination af nye monitorer, NOL-indeks for analgesidybde, BIS-indeks for anæstesidybde og Flotrac EV1000-system som kontinuerlig hæmodynamisk overvågning, for at vejlede leveringen af ​​henholdsvis opioider, hypnotika, væsker og inotrope, forbedre kvaliteten af ​​restitutionen samt sikkerheden efter anæstesi hos patienter, der gennemgår HIPEC-operation (Hypertermisk Intraperitoneal Kemoterapi).

Baggrund: indtil videre har kun vitale tegn (for det meste blodtryk og hjertefrekvens) hjulpet anæstesiologen med at administrere hypnotika, analgetika, væsker og inotrope. Mange apparater har tilbudt smerteovervågning til bedøvede patienter. NOL-indekset, en nociceptionsmonitor, der anvender en multiparametrisk tilgang, har vist en fremragende sensitivitet og specificitet til at detektere skadelige stimuli under generel anæstesi. For nylig er det blevet vist en stærk omvendt korrelation mellem NOL-indeksrespons på nociceptiv stimulus og de stigende doser af opioidanalgesi under operationen. Undersøgelser af postoperative resultater ved brug af intraoperativ NOL-monitorering til at tilpasse nociception/anti-nociception-balancen under generel anæstesi (GA) rapporterede også i vores center en forbedring af tiden til ekstubation og af de postoperative restitutionskriterier i PACU efter kolorektal kirurgi i overvåget gruppe, hvilket fører til en hurtigere udskrivning fra PACU (præsenteret som et abstrakt på ASA 2018; manuskript under forberedelse). Nylige undersøgelser viste også, at undgåelse af for dyb anæstesi ved at bruge BIS-indekset ville forbedre patienternes udfald med hensyn til morbi-dødelighed. Det er også accepteret, at intravenøs væske og inotrope/vasopressorlægemidler har en vigtig effekt på intra- og postoperative patienters udfald, især efter større gastrointestinale operationer. Brugen af ​​hæmodynamiske terapistyringsalgoritmer er blevet anbefalet i en rapport bestilt af Centers for Medicare and Medicaid Services i USA og af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien samt mange grupper, der arbejder i ERAS protokoller i Canada (og især Montreal, McGill University) og på verdensplan.

Baseret på vores seneste systematiske gennemgang (under forberedelse) og ud af de 69 udvalgte publicerede artikler, er der indtil videre ingen undersøgelse, der præcist evaluerer virkningen af ​​anæstesi på postoperative resultater, og ingen undersøgelse, der kombinerer NOL, BIS-indekserne og Flotrac EV1000-systemet at evaluere virkningen af ​​en mere præcis anæstesibehandling på de postoperative resultater efter cytoreduktion og HIPEC for peritoneal carcinomatose af kolorektal oprindelse. Derfor er ideen til at foreslå denne undersøgelse.

Specifikke mål: primært mål: at sammenligne tiden til at nå klar til udskrivning fra hospitalet og den samlede postoperative indlæggelsestid mellem den overvågede gruppe "M" (optimeret, personlig og kontrolleret anæstesi) versus kontrolgruppen "C" (standardbehandling anæstesi). Sekundære mål: at evaluere kvaliteten af ​​helbredelse fra anæstesi i PACU og på afdelingerne og alle de uønskede hændelser hver dag og indtil patientens udskrivning fra hospitalet. Fremkomst- og ekstubationstiden for patienter efter anæstesi, tid brugt i PACU (Aldrete score), intra- og postoperative opioidkrav, smertescore (NRS) i flere postoperative dage, patienternes postoperative restitution og tilfredshed (kvaliteten af ​​bedring: QOR- 15, 6min gangtest, MOCA osv.) vil også blive sammenlignet mellem de 2 grupper. Endelig vil biologiske resultater såsom blodgasanalyse, serumelektrolytter, kreatinin, DFG, hæmoglobin, hvide blodlegemer og blodpladetal, CRP, serumalbumin, INR, PTT blive evalueret på standardbasis i begge grupper.

Metoder: 80 patienter planlagt til HIPEC-kirurgi med oxaliplatin til tarmadenokarcinomkirurgi (uden resektion af fordøjelsessystemet) vil blive inkluderet. Randomisering vil ske efter, at deltageren har givet informeret samtykke og kort før det kirurgiske indgreb skal starte. Patienter i kontrolgruppe "C" vil blive behandlet af klinisk personale i henhold til sædvanlig praksis, desfluran vil blive administreret for at holde MAC på 1, og remifentanil-infusionshastigheden vil blive tilpasset det gennemsnitlige arterielle blodtryk for at holde det mellem 65 og 100. I den overvågede gruppe "M" vil NOL-indekset vejlede administrationen af ​​remifentanil for at holde indekset mellem 5-25, og desfluranet vil blive titreret for at holde et BIS-indeks mellem 45 og 55. Hjertevolumen og slagvolumen variation vil blive målt af Flotrac EV1000 systemet. Patienterne vil modtage 250 ml væskeudfordringer med en anbefalet løsning efter behov for at opnå en maksimal værdi af slagvolumen. Intraoperativ epidural analgesi vil være den samme for alle. Postoperativ analgesi vil være baseret på PCEA og hydromorfon for alle. Alle anæstesirelaterede bivirkninger og kvaliteten af ​​analgesi og rehabilitering vil blive evalueret dagligt og indtil patientens udskrivelse fra hospitalet.

Dataanalyse: alle indsamlede data vil blive analyseret ved hjælp af en intention-to-treat tilgang. Sammenfattende statistik for hver gruppe, behandlingseffekter, 95 % konfidensintervaller og p-værdier vil blive præsenteret for primære og sekundære resultater og procesmål. Intraoperative data i "M"- og "C"-grupperne vil blive sammenlignet ved hjælp af parametriske (f.eks. Elev t-test) eller ikke-parametriske test (f.eks. Mann-Withney U-test, Chi-kvadrat-test) afhængig af typen af ​​variable og fordeling. Generelle lineære modeller vil blive brugt til at udføre gruppesammenligninger af data om indlæggelseslængde. Potentielle faldgruber: Analyser til sekundære mål er muligvis ikke tilstrækkeligt drevne, men vil ikke desto mindre give nyttig information til at designe og udføre en fremtidig multicentrisk undersøgelse. Bonferroni-korrektioner vil blive brugt til at beskytte mod type I fejl.

Betydning/Betydning: Tilføjelse af NOL, BIS og kontinuerlig hæmodynamisk overvågning vil højst sandsynligt reducere den samlede opholdslængde og forbedre den postoperative hastighed og kvaliteten af ​​bedring, samt vil sandsynligvis reducere forekomsten af ​​komplikationer efter cytoreduktion + HIPEC procedurer.

Studiedesign: Prospektiv, randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Forsøgspopulation: Voksne patienter, der er planlagt til at gennemgå laparotomi til cytoreduktionskirurgi + HIPEC for peritoneal karcinomatose af kolorektal oprindelse og under generel anæstesi med en aktiv intraoperativ epidural analgesi.

Prøvestørrelse: 80 patienter vil blive evalueret i denne undersøgelse.

Studievarighed: 2 år

Studiecenter: Maisonneuve-Rosemont Hospital, afdelinger for anæstesiologi og smertemedicin og afdeling for generel onkologisk kirurgi, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canada

Uønskede hændelser: Ingen forventet.

Tilskud/støtte: Afdeling for Anæstesiologi og Smertemedicin af HMR/CEMTL.