Impacto de uma anestesia monitorada otimizada na recuperação de pacientes após cirurgia de citorredução mais HIPEC (CHIPNOL)

Título: Avaliação da monitorização intraoperatória combinada da profundidade da analgesia (NOL), profundidade da anestesia (BIS) e dados hemodinâmicos contínuos (sistema Flotrac EV1000) na recuperação de pacientes após cirurgia de citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Um estudo piloto.

Hipótese: Os investigadores levantam a hipótese de que a combinação intraoperatória de novos monitores, índice NOL para profundidade de analgesia, índice BIS para profundidade de anestesia e sistema Flotrac EV1000 como monitoramento hemodinâmico contínuo, para orientar a administração de opioides, hipnóticos, fluidos e inotrópicos, respectivamente, irá melhorar a qualidade da recuperação, bem como a segurança após a anestesia em pacientes submetidos à cirurgia HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica).

Antecedentes: até agora, apenas os sinais vitais (principalmente pressão arterial e frequência cardíaca) ajudaram o anestesiologista a administrar agentes hipnóticos, analgésicos, fluidos e inotrópicos. Muitos dispositivos oferecem monitoramento da dor para pacientes anestesiados. O índice NOL, um monitor de nocicepção de abordagem multiparamétrica, tem mostrado excelente sensibilidade e especificidade na detecção de estímulos nocivos sob anestesia geral. Mais recentemente, foi demonstrada uma forte correlação inversa entre a resposta do índice NOL ao estímulo nociceptivo e as doses crescentes de analgesia opióide durante a cirurgia. Estudos sobre os resultados pós-operatórios ao usar o monitoramento NOL intraoperatório para adaptar o equilíbrio nocicepção/anti-nocicepção durante a anestesia geral (AG) também relataram em nosso centro uma melhora do tempo para extubação e dos critérios de recuperação pós-operatória na SRPA após cirurgia colorretal no grupo monitorado, levando a uma alta mais rápida da SRPA (apresentado como um resumo na ASA 2018; manuscrito em preparação). Estudos recentes também mostraram que evitar anestesias muito profundas usando o índice BIS melhoraria a evolução dos pacientes em termos de morbimortalidade. Também é aceito que fluidos intravenosos e drogas inotrópicas/vasopressoras tenham um efeito importante nos resultados intra e pós-operatórios dos pacientes, em particular após cirurgia gastrointestinal de grande porte. O uso de algoritmos de gerenciamento de terapia hemodinâmica foi recomendado em um relatório encomendado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid nos EUA e pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) no Reino Unido, bem como muitos grupos que trabalham no ERAS protocolos no Canadá (e especialmente em Montreal, McGill University) e no mundo.

Com base em nossa recente revisão sistemática (em preparação) e dos 69 artigos publicados selecionados, não há nenhum estudo até agora avaliando com precisão o impacto da anestesia nos resultados pós-operatórios e nenhum estudo combinando o NOL, os índices BIS e o sistema Flotrac EV1000 avaliar o impacto de um manejo anestésico mais preciso nos resultados pós-operatórios após citorredução e HIPEC para carcinomatose peritoneal de origem colorretal. Daí a ideia de propor o presente estudo.

Objetivos Específicos: objetivo primário: comparar o tempo para atingir a prontidão para alta hospitalar e o tempo total de internação pós-operatória entre o grupo Monitorado "M" (anestesia otimizada, personalizada e controlada) versus o grupo controle "C" (padrão de cuidados de anestesia). Objetivos secundários: avaliar a qualidade da recuperação anestésica na SRPA e nas enfermarias e todos os eventos adversos diários e até a alta hospitalar do paciente. O tempo de emergência e extubação dos pacientes após a anestesia, tempo gasto na SRPA (escore de Aldrete), necessidade de opioides intra e pós-operatórios, escores de dor (NRS) por vários dias pós-operatórios, recuperação pós-operatória e satisfação dos pacientes (a Qualidade da Recuperação: QOR- 15, teste de caminhada de 6min, MOCA, etc.) também serão comparados entre os 2 grupos. Finalmente, resultados biológicos como gasometria, eletrólitos séricos, creatinina, DFG, hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e plaquetas, PCR, albumina sérica, INR, PTT serão avaliados de forma padrão em ambos os grupos.

Métodos: Serão incluídos 80 pacientes agendados para cirurgia HIPEC com oxaliplatina para cirurgia de adenocarcinoma intestinal (sem ressecção digestiva). A randomização ocorrerá após o participante fornecer consentimento informado e pouco antes do início do procedimento cirúrgico. Os pacientes do grupo Controle "C" serão controlados pela equipe clínica de acordo com a prática usual, desflurano será administrado para manter a CAM em 1 e a taxa de infusão de remifentanil será adaptada à pressão arterial média para mantê-la entre 65 e 100. No grupo Monitorado "M", o índice NOL orientará a administração de remifentanil para manter o índice entre 5-25, e o desflurano será titulado para manter um índice BIS entre 45 e 55. O débito cardíaco e a variação do volume sistólico serão medidos pelo sistema Flotrac EV1000. Os pacientes receberão desafios de fluido de 250 ml com uma solução recomendada conforme necessário, a fim de atingir um valor máximo de volume sistólico. A analgesia peridural intraoperatória será a mesma para todos. A analgesia pós-operatória será baseada em PCEA e hidromorfona para todos. Todos os efeitos colaterais relacionados à anestesia e qualidade da analgesia e reabilitação serão avaliados diariamente e até a alta hospitalar do paciente.

Análise de dados: todos os dados coletados serão analisados ​​usando uma abordagem de intenção de tratar. Estatísticas resumidas para cada grupo, efeitos do tratamento, intervalos de confiança de 95% e valores-p serão apresentados para resultados primários e secundários e medidas de processo. Os dados intraoperatórios nos grupos "M" e "C" serão comparados usando métodos paramétricos (por exemplo, teste t de Student) ou testes não paramétricos (por exemplo, teste U de Mann-Withney, teste qui-quadrado) dependendo do tipo de variáveis ​​e distribuição. Modelos lineares gerais serão utilizados para realizar comparações de grupos sobre dados de tempo de internação. Potenciais armadilhas: análises para objetivos secundários podem não ter poder suficiente, mas fornecerão informações úteis para projetar e conduzir um futuro estudo multicêntrico. As correções de Bonferroni serão usadas para proteger contra o erro tipo I.

Significado/Importância: Adicionar o NOL, o BIS e o monitoramento hemodinâmico contínuo provavelmente reduzirá o tempo total de internação e melhorará a velocidade pós-operatória e a qualidade da recuperação, bem como provavelmente reduzirá a incidência de complicações após procedimentos de citorredução + HIPEC.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo, randomizado e controlado.

População sujeita: Pacientes adultos agendados para serem submetidos a laparotomia para cirurgia de citorredução + HIPEC para carcinomatose peritoneal de origem colorretal e sob anestesia geral com analgesia peridural intraoperatória ativa.

Tamanho da amostra: 80 pacientes serão avaliados neste estudo.

Duração do estudo: 2 ano(s)

Centro de Estudos: Hospital Maisonneuve-Rosemont, Departamentos de Anestesiologia e Medicina da Dor e Departamento de Cirurgia Oncológica Geral, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Canadá

Eventos Adversos: Nenhum esperado.

Subvenção/apoio: Departamento de Anestesiologia e Medicina da Dor do HMR/CEMTL.