Влияние оптимизированной контролируемой анестезии на выздоровление пациентов после операции циторедукции плюс HIPEC (CHIPNOL)

Название: Оценка комбинированного интраоперационного мониторинга глубины анальгезии (NOL), глубины анестезии (BIS) и непрерывных гемодинамических данных (система Flotrac EV1000) на восстановление больных после циторедукционных операций и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC). Пилотное исследование.

Гипотеза: исследователи предполагают, что интраоперационная комбинация новых мониторов, индекса NOL для глубины обезболивания, индекса BIS для глубины анестезии и системы Flotrac EV1000 в качестве непрерывного гемодинамического мониторинга для контроля доставки опиоидов, снотворных, жидкостей и инотропов, соответственно, будет улучшить качество восстановления, а также безопасность после анестезии у пациентов, перенесших операцию HIPEC (гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия).

Предыстория: до сих пор только жизненные показатели (в основном артериальное давление и частота сердечных сокращений) помогали анестезиологу вводить снотворные средства, анальгетики, жидкости и инотропы. Многие устройства предлагают мониторинг боли у пациентов под наркозом. Индекс NOL, монитор ноцицепции, использующий многопараметрический подход, показал превосходную чувствительность и специфичность при обнаружении вредных раздражителей под общей анестезией. Совсем недавно была показана сильная обратная корреляция между реакцией индекса NOL на ноцицептивный стимул и увеличением дозы опиоидной анальгезии во время операции. Исследования послеоперационных исходов при использовании интраоперационного мониторинга NOL для адаптации баланса ноцицепции/антиноцицепции во время общей анестезии (ГА) также показали в нашем центре улучшение времени до экстубации и критериев послеоперационного восстановления в PACU после колоректальной хирургии в контролируемая группа, что привело к более быстрой выписке из PACU (представлено в виде реферата на ASA 2018; рукопись находится в стадии подготовки). Недавние исследования также показали, что отказ от слишком глубокой анестезии с использованием индекса BIS улучшит результаты лечения пациентов с точки зрения морби-смертности. Также общепризнано, что внутривенное введение жидкости и инотропные/вазопрессорные препараты оказывают важное влияние на интра- и послеоперационные исходы у пациентов, особенно после обширных операций на желудочно-кишечном тракте. Использование алгоритмов управления гемодинамической терапией было рекомендовано в отчете, заказанном Центрами услуг Medicare и Medicaid в США и Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) в Великобритании, а также многими группами, работающими в ERAS. протоколов в Канаде (и особенно в Монреале, Университете Макгилла) и во всем мире.

Основываясь на нашем недавнем систематическом обзоре (в процессе подготовки) и из 69 избранных опубликованных статей, до сих пор нет ни одного исследования, точно оценивающего влияние анестезии на послеоперационные исходы, а также ни одного исследования, объединяющего NOL, индексы BIS и систему Flotrac EV1000. оценить влияние более точного анестезиологического обеспечения на послеоперационные результаты после циторедукции и ГИПХ при перитонеальном карциноматозе колоректального происхождения. Таким образом, идея предложить настоящее исследование.

Конкретные цели: основная цель: сравнить время достижения готовности к выписке из больницы и общую послеоперационную продолжительность пребывания в больнице между группой мониторинга «М» (оптимизированная, персонализированная и контролируемая анестезия) и контрольной группой «С». (стандарт анестезии). Второстепенные цели: оценить качество выхода из наркоза в палате интенсивной терапии и в палатах и ​​всех нежелательных явлений ежедневно и до выписки пациента из стационара. Время пробуждения и экстубации пациентов после анестезии, время нахождения в PACU (шкала Aldrete), интра- и послеоперационная потребность в опиоидах, оценки боли (NRS) в течение нескольких послеоперационных дней, послеоперационное восстановление и удовлетворенность пациентов (качество восстановления: QOR- 15, тест 6-минутной ходьбы, МОСА и т. д.) также будут сравниваться между двумя группами. Наконец, биологические результаты, такие как анализ газов крови, электролиты сыворотки, креатинин, DFG, гемоглобин, количество лейкоцитов и тромбоцитов, CRP, сывороточный альбумин, INR, PTT, будут оцениваться на стандартной основе в обеих группах.

Методы: будут включены 80 пациентов, которым запланирована операция HIPEC с оксалиплатином по поводу хирургии аденокарциномы кишечника (без резекции пищеварительного тракта). Рандомизация будет происходить после того, как участник предоставил информированное согласие и незадолго до начала хирургической процедуры. Пациенты в контрольной группе «С» будут находиться под наблюдением клинического персонала в соответствии с обычной практикой, десфлуран будет вводиться для поддержания МАК на уровне 1, а скорость инфузии ремифентанила будет адаптирована к среднему артериальному давлению, чтобы поддерживать его между 65 и 100. В контролируемой группе «М» индекс NOL будет определять введение ремифентанила для поддержания индекса в пределах 5-25, а десфлуран будет титроваться для поддержания индекса BIS между 45 и 55. Сердечный выброс и изменение ударного объема будут измеряться системой Flotrac EV1000. Пациенты будут получать 250 мл жидкости с рекомендуемым раствором по мере необходимости, чтобы достичь максимального значения ударного объема. Интраоперационная эпидуральная анальгезия будет одинаковой для всех. Послеоперационное обезболивание будет основано на PCEA и гидроморфоне для всех. Все побочные эффекты, связанные с анестезией, а также качество обезболивания и реабилитации будут оцениваться ежедневно и до выписки пациента из больницы.

Анализ данных: все собранные данные будут проанализированы с использованием подхода, направленного на лечение. Сводная статистика для каждой группы, эффекты лечения, 95% доверительные интервалы и p-значения будут представлены для первичных и вторичных исходов, а также показателей процесса. Интраоперационные данные в группах «М» и «С» будут сравниваться с использованием параметрических параметров (например, критерий Стьюдента) или непараметрические тесты (например, критерий Манна-Витни U, критерий хи-квадрат) в зависимости от типа переменных и распределения. Общие линейные модели будут использоваться для проведения групповых сравнений данных о продолжительности пребывания в стационаре. Потенциальные ловушки: анализ второстепенных целей может быть недостаточно мощным, но, тем не менее, предоставит полезную информацию для разработки и проведения будущего многоцентрового исследования. Поправки Бонферрони будут использоваться для защиты от ошибок первого рода.

Значимость/важность: добавление NOL, BIS и непрерывного гемодинамического мониторинга, скорее всего, сократит общую продолжительность пребывания в стационаре и улучшит послеоперационную скорость и качество восстановления, а также, вероятно, снизит частоту осложнений после процедур циторедукции + HIPEC.

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Субъекты: взрослые пациенты, которым запланирована лапаротомия для циторедукции + HIPEC по поводу перитонеального карциноматоза колоректального происхождения и под общей анестезией с активной интраоперационной эпидуральной анальгезией.

Размер выборки: в этом исследовании будут оцениваться 80 пациентов.

Продолжительность обучения: 2 года (лет)

Учебный центр: больница Maisonneuve-Rosemont, отделения анестезиологии и медицины боли и отделение общей онкологической хирургии, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Монреаль, Квебек, Канада

Побочные явления: не ожидаются.

Субсидия/поддержка: Отделение анестезиологии и медицины боли HMR/CEMTL.