Wpływ zoptymalizowanego monitorowanego znieczulenia na rekonwalescencję pacjentów po operacji cytoredukcji plus HIPEC (CHIPNOL)

Tytuł: Ocena połączonego śródoperacyjnego monitorowania głębokości analgezji (NOL), głębokości znieczulenia (BIS) i ciągłych danych hemodynamicznych (system Flotrac EV1000) dotyczących rekonwalescencji pacjentów po operacji cytoredukcji i dootrzewnowej chemioterapii w hipertermii (HIPEC). Badanie pilotażowe.

Hipoteza: Badacze wysuwają hipotezę, że śródoperacyjne połączenie nowych monitorów, wskaźnika NOL do pomiaru głębokości znieczulenia, wskaźnika BIS do pomiaru głębokości znieczulenia oraz systemu Flotrac EV1000 jako ciągłego monitorowania hemodynamicznego w celu kierowania podawaniem odpowiednio opioidów, leków nasennych, płynów i leków inotropowych poprawić jakość rekonwalescencji oraz bezpieczeństwo po znieczuleniu pacjentów poddawanych zabiegom HIPEC (Hypertermiczna Chemioterapia Dootrzewnowa).

Wstęp: dotychczas tylko parametry życiowe (głównie ciśnienie krwi i tętno) pomogły anestezjologowi w podaniu środków nasennych, przeciwbólowych, płynów i inotropowych. Wiele urządzeń oferuje monitorowanie bólu znieczulonym pacjentom. Indeks NOL, monitor nocycepcji wykorzystujący podejście wieloparametryczne, wykazał doskonałą czułość i swoistość w wykrywaniu szkodliwych bodźców w znieczuleniu ogólnym. Niedawno wykazano silną odwrotną korelację między odpowiedzią wskaźnika NOL na bodziec nocyceptywny a rosnącymi dawkami analgezji opioidowej podczas operacji. Badania wyników pooperacyjnych przy zastosowaniu śródoperacyjnego monitorowania NOL w celu dostosowania równowagi nocycepcji/anty-nocycepcji podczas znieczulenia ogólnego (GA) również wykazały w naszym ośrodku poprawę czasu do ekstubacji i kryteriów powrotu do zdrowia po operacji w PACU po operacji jelita grubego w monitorowana grupa, prowadząca do szybszego wypisu z PACU (przedstawiona jako streszczenie na ASA 2018; manuskrypt w przygotowaniu). Niedawne badania wykazały również, że unikanie zbyt głębokiego znieczulenia za pomocą wskaźnika BIS poprawiłoby wyniki pacjentów pod względem śmiertelności chorobowej. Przyjmuje się również, że płyn dożylny oraz leki o działaniu inotropowym/wazopresyjnym mają istotny wpływ na wyniki śród- i pooperacyjne pacjentów, zwłaszcza po dużych operacjach przewodu pokarmowego. Stosowanie algorytmów zarządzania terapią hemodynamiczną zostało zarekomendowane w raporcie zleconym przez Centers for Medicare and Medicaid Services w USA oraz National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii, a także wiele grup pracujących w ERAS protokoły w Kanadzie (a zwłaszcza w Montrealu, McGill University) i na całym świecie.

W oparciu o nasz ostatni przegląd systematyczny (w przygotowaniu) i spośród 69 wybranych opublikowanych artykułów, jak dotąd nie ma badania dokładnie oceniającego wpływ znieczulenia na wyniki pooperacyjne ani badania łączącego NOL, indeksy BIS i system Flotrac EV1000 ocena wpływu dokładniejszego prowadzenia znieczulenia na wyniki pooperacyjne po cytoredukcji i HIPEC w raku otrzewnej pochodzenia jelita grubego. Stąd pomysł zaproponowania niniejszego opracowania.

Cele szczegółowe: cel główny: porównanie czasu osiągnięcia gotowości do wypisu ze szpitala i całkowitej długości pobytu w szpitalu po operacji pomiędzy grupą monitorowaną „M” (znieczulenie zoptymalizowane, spersonalizowane i kontrolowane) a grupą kontrolną „C” (standard opieki anestezjologicznej). Cele drugorzędne: ocena jakości wybudzania ze znieczulenia w ZOR i na oddziałach oraz wszystkich zdarzeń niepożądanych każdego dnia i do wypisu pacjenta ze szpitala. Czas wybudzenia i ekstubacji pacjentów po znieczuleniu, czas spędzony w PACU (skala Aldrete), śród- i pooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy, skala bólu (NRS) dla kilku dni pooperacyjnych, powrót do zdrowia i satysfakcja pooperacyjna (Quality of Recovery: QOR- 15, 6-minutowy test marszu, MOCA itp.) zostaną również porównane między dwiema grupami. Wreszcie wyniki biologiczne, takie jak gazometria krwi, elektrolity w surowicy, kreatynina, DFG, hemoglobina, liczba białych krwinek i płytek krwi, CRP, albumina w surowicy, INR, PTT zostaną ocenione na podstawie standardów w obu grupach.

Metody: Badaniem zostanie objętych 80 pacjentów zakwalifikowanych do operacji HIPEC z oksaliplatyną z powodu operacji gruczolakoraka jelita grubego (bez resekcji przewodu pokarmowego). Randomizacja nastąpi po wyrażeniu przez uczestnika świadomej zgody i na krótko przed planowanym rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Pacjenci z grupy kontrolnej „C” będą leczeni przez personel kliniczny zgodnie ze zwykłą praktyką, desfluran będzie podawany w celu utrzymania MAC na poziomie 1, a szybkość wlewu remifentanylu zostanie dostosowana do średniego ciśnienia tętniczego krwi, aby utrzymać je między 65 a 100. W monitorowanej grupie „M”, wskaźnik NOL będzie wskazówką dla podania remifentanylu, aby utrzymać wskaźnik między 5-25, a desfluran będzie miareczkowany, aby utrzymać wskaźnik BIS między 45 a 55. Rzut serca i zmienność objętości wyrzutowej będą mierzone przez system Flotrac EV1000. Pacjenci otrzymają 250 ml prowokacji płynowych z zalecanym roztworem zgodnie z wymaganiami, aby osiągnąć maksymalną wartość objętości wyrzutowej. Śródoperacyjne znieczulenie zewnątrzoponowe będzie takie samo dla wszystkich. Analgezja pooperacyjna będzie oparta na PCEA i hydromorfonie dla wszystkich. Wszystkie działania niepożądane związane ze znieczuleniem oraz jakość znieczulenia i rehabilitacji będą oceniane codziennie aż do wypisu pacjenta ze szpitala.

Analiza danych: wszystkie zebrane dane zostaną przeanalizowane przy użyciu podejścia zgodnego z zamiarem leczenia. Statystyki podsumowujące dla każdej grupy, efekty leczenia, 95% przedziały ufności i wartości p zostaną przedstawione dla pierwszorzędowych i drugorzędowych wyników oraz miar procesu. Dane śródoperacyjne w grupach „M” i „C” będą porównywane za pomocą parametrów parametrycznych (m.in. test t-Studenta) lub testy nieparametryczne (np. test U Manna-Withneya, test chi-kwadrat) w zależności od rodzaju zmiennych i rozkładu. Ogólne modele liniowe zostaną wykorzystane do przeprowadzenia porównań grupowych danych dotyczących długości pobytu w szpitalu. Potencjalne pułapki: analizy celów drugorzędnych mogą nie mieć wystarczającej mocy, ale mimo to dostarczą przydatnych informacji do zaprojektowania i przeprowadzenia przyszłego badania wieloośrodkowego. Korekty Bonferroniego będą stosowane w celu ochrony przed błędem typu I.

Znaczenie/Ważność: Dodanie NOL, BIS i ciągłego monitorowania hemodynamicznego z dużym prawdopodobieństwem skróci całkowity czas pobytu w szpitalu, poprawi szybkość i jakość rekonwalescencji pooperacyjnej oraz prawdopodobnie zmniejszy częstość powikłań po zabiegach cytoredukcji + HIPEC.

Projekt badania: Prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane.

Populacja pacjentów: Dorośli pacjenci zakwalifikowani do laparotomii w celu przeprowadzenia operacji cytoredukcji + HIPEC z powodu raka otrzewnej pochodzenia jelita grubego i odbytnicy, w znieczuleniu ogólnym z aktywną śródoperacyjną analgezją zewnątrzoponową.

Wielkość próby: w tym badaniu zostanie ocenionych 80 pacjentów.

Czas trwania nauki: 2 rok (lata)

Ośrodek badawczy: Szpital Maisonneuve-Rosemont, Oddziały Anestezjologii i Medycyny Bólu oraz Oddział Chirurgii Ogólnej Onkologicznej, CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montreal, Montreal, Quebec, Kanada

Zdarzenia niepożądane: Nie oczekuje się.

Subwencja/wsparcie: Klinika Anestezjologii i Medycyny Bólu HMR/CEMTL.